Cirurxía Estándar AO: Fixación con Parafusos para Fracturas Desprazadas do Colo do Talo

1. Anatomía
   O suministro sanguíneo ao talo está gravemente comprometido nas fracturas luxacións. A arteria tibial posterior emite ramos medialmente, a arteria dorsalis pedis anteriormente, e a arteria peronea lateralmente. Estes vasos anastomósanse a través dunha rede vascular no interior do canal tarsiano.
   
   

Debe conservarse o ramo deltoides da arteria tibial posterior. É un punto de entrada crítico para o suministro sanguíneo ao talo medial, razón pola cal unha osteotomía do maléolo medial pode protexer con éxito o suministro sanguíneo do talo.

● O ramo deltoides é crucial para o suministro sanguíneo ao colo talar medial e ao corpo do talo.
● Os ramos da arteria dorsalis pedis abastecen á cabeza talar e á maioría do colo talar dorsal.
● A arteria do canal tarsiano, que se orixena a partir de ramas da arteria tibial posterior, abastece á maioría do corpo do talo.
● A contribución da arteria peronea lateral é mínima.

2. Decisión de tratamento
   Se unha fractura do colo do talo é non desprazada e todas as superficies articulares están ben aliñadas, o tratamento non operatorio é unha opción razoable.

Se a fractura está desprazada, a miúdo está asociada con outras lesións do retropé, o que require unha avaliación adicional e a formulación doutros plans de tratamento.
As fracturas non desprazadas poderían precisar só radiografías simples, pero este escenario é pouco común; a maioría das fracturas do colo do talo teñen polo menos algún grao de desprazamento.
A tomografía computarizada é inestimable cando hai dúbida sobre o desprazamento da fractura ou cando se precisa a limpeza articular subtalar. Canto maior é a gravidade da lesión, maior é xeralmente o desprazamento, o que implica un dano osteocondral máis grave nas articulacións subtalar e tibiotalar. Estas fracturas requiren frecuentemente limpeza cirúrxica e fixación.

3. Vista xeral da redución pechada
   Para as fracturas do colo do astrágalo desprazadas con malas condicións dos tecidos moiños, debe intentarse a redución pechada sempre que sexa posible. Isto débese a que a deformidade sen corrección pode levar a complicacións nos tecidos moiños e na pel. Se as condicións dos tecidos moiños son boas e a articulación non está dislocada, a intervención cirúrxica pode retrasarse.
   Outra razón importante para a redución pechada temprana das fracturas do colo do astrágalo é a importancia crítica do suministro sanguíneo ao colo e corpo do astrágalo. Canto máis tempo permanezcan os fragmentos óseos desprazados ou dislocados, máis se ve comprometido o suministro sanguíneo, xa de por si complexo.

Non obstante, a dificultade da redución pechada aumenta significativamente coa gravidade da fractura do colo do astrágalo. A taxa de éxito da redución pechada para as fracturas tipo II de Hawkins é só do 30%-60%. Ademais, a redución pechada non precisa acadar unha redución anatómica; o seu obxectivo é protexer os tecidos moles durante o período anterior ao tratamento definitivo.

Técnica de Redución Pechada
Pode identificarse o lado ferido observando o inchaço e a deformidade do pé. Comparar co pé contralateral normal do paciente axuda a comprender a súa anatomía individual.
O corpo do astrágalo xeralmente mantense relativamente fixo ao tibia, mentres que a cabeza do astrágalo e o calcaneo subluxan medial ou lateralmente.

Tracción
A tracción lonxitudinal combinada coa inversión da forza deformante pode axudar na manobra de redución.
Se a redución ten éxito, restaúrase a anatomía normal. A forza deformante pode ser medial ou lateral, dependendo da dirección do desprazamento da fractura.
Xeralmente, despois da redución exitosa dunha fractura do colo do tarso de tipo Hawkins II, a anatomía normal do pé é restaurada. A avaliación subseguinte require inmovilización con molde e avaliación radiográfica.
Non se recomenden múltiples intentos de redución pechada para evitar danos adicionais nos tecidos moles.

4. Visión xeral da Redución Aberta
   As fracturas do colo do tarso de tipo Hawkins III son xeralmente irreducibles por medios pechados, pero aínda así debe facerse un intento (taxa de éxito <25%). Os principios de tratamento para as fracturas de tipo Hawkins IV son semellantes aos das de tipo III.
   As fracturas de tipo Hawkins II son menos comúnmente fracturas abertas, pero o 50% das fracturas de tipo Hawkins III presentanse como lesións abertas.

Exposición

Para todas as fracturas do colo do tarso que requiren cirurxía, a combinación dos enfoques anteromedial e anterolateral é a máis axeitada. Estas dúas incisións garanticen unha visualización adecuada para a redución e fixación.

Axudas durante a Redución Aberta inclúen fíos guía, fixadores externos, distractores pequenos ou expansores laminares; unha luz frontal mellora a visualización, e un brazo en C (amplificador de imaxe) axuda na redución desta fractura complexa.
Se non é posíbel lograr a redución mediante as abordaxes estándar anteromedial e anterolateral combinadas, a osteotomía do maléolo medial é a solución máis comúnmente empregada. Unha incisión lateral oblicua modificada tamén é unha opción.

Osteotomía do Maléolo Medial require estender a incisión anteromedial para proporcionar acceso para a osteotomía. Debe terse coidado en manter a integridade do ligamento deltoide co fragmento osteotomizado para protexer o suministro sanguíneo ao corpo do astrágalo.

Manobras de Redución Aberta

Durante o procedemento, deben conservarse todas as insercións dos tecidos moiños ao corpo do astrágalo (fontes de suministro sanguíneo). Xeralmente é necesario un abordaxe con dúas incisións.
Se o enfoque combinado aínda non consegue lograr a redución, proceda do seguinte xeito: primeiro use elevadores periostais e fíos guía, despois aplique un fixador externo e un distractor, e finalmente realice unha osteotomía do maléolo medial (o método máis invasivo pero máis definitivo). Cada paso debe realizarse baixo orientación con C-arm.

A ilustración mostra un paciente baixo anestesia xeral cunha relaxación muscular completa. Un distractor medial úsase para lograr a redución da fractura do colo do astráxalo mediante tracción, corrixindo a deformidade rotacional e restablecendo o corpo do astráxalo á súa posición anatómica.
A segunda imaxe mostra o efecto de redución do colo do astráxalo coa articulación tibioperoneoastragalina mantida en distracción.

5. Fixación
   Fixación provisional
   Lado lateral: Os fíos de Kirschner (fíos K) axudan a lograr a fixación provisional. A súa colocación é crucial para a fixación definitiva con parafusos canulados.
   O cuello lateral do astrálogo xeralmente non está conminuído; a redución pode lograrse mediante interdigitación dos fragmentos da fractura. A fixación con parafusos en modo de compresión é máis axeitada lateralmente.

Lado medial:

O cuello medial do astrálogo a miúdo presenta certo grao de conminución. A redución debe realizarse baixo orientación do C-arm. A fixación debe empregar un parafuso cortical totalmente roscado para fixación posicional. Se se usa un parafuso de retraso, o seu apretado pode causar desprazamento medial e acortamento do cuello do astrálogo.
Os fíos de K mediais adoitan colocá-los mellor a través da parte medial da cartilaxe articular da cabeza do astrálogo para permitir posterior afondamento do parafuso.

Fixación con parafusos
Unha vez que a colocación dos fíos de K sexa satisfactoria e se confirme a precisión da redución co C-arm, poden inserirse parafusos cannulados sobre os fíos guía.
Debido á frecuente cominución medial, debe evitarse o efecto de retraso. Os parafusos aquí requiren fixación sen compresión (parafusos posicionais). A cabeza do parafuso adoita estar aloxada no bordo medial da superficie articular talonavicular.
Lateralmente, non hai perda ósea e a fractura é estable mediante entrelazado, o que lle permite soportar as tensións de compresión. O método de fixación ideal é un parafuso lag canulado. O parafuso debe atravesar o osíño do colo lateral do astrágalo, non a cartilaxe articular.

Estes parafusos non teñen que colocarse paralelos, xa que os seus mecanismos son diferentes: o parafuso lateral proporciona compresión, mentres que o parafuso medial sirve só para fixación posicional.

Finalización da Fixación
Os controis intraoperatorios co C-arm garanticen unha redución precisa de todas as superficies articulares do astrágalo. As vistas de Canale do tornello e do pé confirmen unha redución e fixación satisfactorias da fractura do colo do astrágalo.
A ilustración amosa a fixación estable dunha fractura do tipo Hawkins II. Note a colocación non paralela dos parafusos: un parafuso de compresión lateralmente e un parafuso posicional medialmente.
Os cirurxiáns experimentados ás veces empregan unha técnica de fixación con parafusos de posterior a anterior.

6. Xestión posoperatoria
   ● Despois da cirurxía, o pé debe ser inmovilizado cunha tala posterior na posición neutra. Recoméndanse exercicios de mobilización temperá para as articulacións do tornello e subtalar.
   ● Está prohibida a carga de peso durante 6 semanas despois da cirurxía. As radiografías de seguimento fánse aos 2 semanas e aos 6 semanas.
   ● Os exercicios de mobilización articular deben comezar tan cedo como o paciente o soporte, co obxectivo de restaurar un bo rango de movemento.
   ● As radiografías aos 6 semanas confirman a curación da fractura. Unha vez acadada a unión ósea, pode comezar o treino progresivo de carga de peso.
   ● Os pacientes con fracturas do cuel do astráxalo non deben comezar a carga de peso mentres exista dor no sitio da fractura.