AO стандартна операция: Фиксация с винтове при изместени фрактури на шийката на талуса

1. Анатомия
   Кръвоснабдяването на талуса е сериозно компрометирано при фрактурно-дислокации. Задната tibiална артерия дава клони медиално, a. dorsalis pedis — антериорно и перонеалната артерия — латерално. Тези съдове анастомозират чрез васкулярна мрежа в тарзалния канал.
   
   

Требва да се запази делтоидният клон на задната tibiална артерия. Той е критичен входен пункт за кръвоснабдяване на медиалния талус, което е причината медиалната малеоларна остеотомия успешно да пази кръвоснабдяването на талуса.

● Делтоидният клон е от решаващо значение за кръвоснабдяването на медиалната шия и тялото на талуса.
● Клоните на a. dorsalis pedis осигуряват кръвоснабдяване на главата на талуса и по-голямата част от дорзалната шия на талуса.
● Артерията на тарзалния канал, произлизаща от клони на задната tibiална артерия, осигурява кръвоснабдяване на по-голямата част от тялото на талуса.
● Приносът от перонеалната артерия латерално е минимален.

2. Решение за лечение
   Ако счупването на шията на талуса е без преместване и всички ставни повърхности са добре подравнени, консервативното лечение е разумен вариант.

Ако счупването е с преместване, често се асоциира с други наранявания на задния крак, което изисква допълнителна оценка и разработване на други планове за лечение.
Счупванията без преместване може да изискват само рентгенографии, но този сценарий е необичаен; повечето счупвания на шията на талуса имат поне степен на преместване.
КТ сканирането е от голяма стойност, когато има съмнение за преместване на счупването или когато е необходимо почистване на подталарната става. С увеличаване на тежестта на нараняването, по-голямото преместване обикновено означава по-тежка остеохондрална повреда на подталарните и тibiotalарни стави. Такива счупвания често изискват хирургично почистване и фиксация.

3. Преглед на затворената репозиция
   При изместени фрактури на шията на талуса с лошо състояние на меките тъкани, затвореното редуциране трябва да се опита винаги, когато е възможно. Това е така, защото неизправената деформитет може да доведе до увреждане на меките тъкани и кожата. Ако състоянието на меките тъкани е добро и ставата не е излочена, хирургическото лечение може да бъде отложено.
   Друга важна причина за ранно затворено редуциране на фрактурите на шията на талуса е решаващото значение на кръвоснабдяването за шията и тялото на талуса. Колкото по-дълго фрактурните фрагменти остават изместени или излочени, толкова повече се уврежда вече сложното кръвоснабдяване.

Въпреки това, трудността при затвореното редуциране нараства значително с увеличаване на тежестта на фрактурата на шията на талуса. Скоростта на успех при затворено редуциране при фрактури тип II по Хокинс е само 30%–60%. Освен това, затвореното редуциране не изисква анатомично редуциране; целта му е да предпази меките тъкани през периода преди окончателното лечение.

Техника за затворено редуциране
Страната с увреждане може да бъде определена чрез наблюдаване на подутина и деформитет на стъпалото. Сравнението с нормалното противоположно стъпало на пациента помага за разбиране на индивидуалната анатомия.
Тялото на талуса обикновено остава относително фиксирано към бедрената кост, докато главата на талуса и петоногата кост излизат частично от странично или медиално положение.

Тяга
Дълговременното издърпване в комбинация с обратното прилагане на деформиращата сила може да помогне за маневрата по редукцията.
Ако редукцията е успешна, нормалната анатомия се възстановява. Деформиращата сила може да бъде както медиална, така и странична, в зависимост от посоката на преместване на фрактурата.
Обикновено след успешна редукция на фрактура от тип II по Хокинс, нормалната анатомия на стъпалото се възстановява. Последващата оценка изисква имобилизиране с превръзка и рентгеново изследване.
Не се препоръчват множество опити за затворена редукция, за да се избегне допълнително увреждане на меките тъкани.

4. Преглед на отворената редукция
   Фрактурите от тип III по Хокинс на вратата на талуса обикновено не могат да бъдат редуцирани чрез затворени методи, но все пак трябва да се направи опит (<25% успех). Принципите за лечение на фрактурите от тип IV по Хокинс са подобни на тези при тип III.
   Фрактурите от тип II по Хокинс по-рядко са отворени, но 50% от фрактурите от тип III по Хокинс се проявяват като отворени увреждания.

Изложението

При всички фрактури на вратата на талуса, изискващи хирургическа намеса, комбинацията от антеромедиален и антеролатерален достъп е оптимална. Тези два разреза осигуряват достатъчна визуализация за редукция и фиксация.

Помощни средства при отворена редукция включват насочващи жици, екстериорни фиксатори, малки дистрактори или ламеларни разширители; главен прожектор подобрява визуализацията, а C-образна арка (усилвател на изображението) насочва редукцията на тази сложна фрактура.
Ако редукцията не може да бъде постигната чрез стандартната комбинирана антеромедиална и антеролатерална техника, остеотомията на медиалния малиол е най-често използваното решение. Модифициран кос латерален разрез също е възможност.

Медиална малеоларна остеотомия изисква удължаване на антеромедиалния разрез, за да се осигури достъп за остеотомията. Трябва да се внимава да се запази цялостта на делтоидния лигамент заедно с остеотомирания фрагмент, за да се предпази кръвоснабдяването на талуса.

Манипулации за отворена репозиция

По време на процедурата трябва да се запазят всички мекотъканиеви връзки към тялото на талуса (източници на кръвоснабдяване). Обикновено е необходим подход с два разреза.
Ако комбинираният подход все още не успее да постигне репозиция, продължете по следния начин: първо използвайте периостални елеватори и насочващи жици, след това приложете екстерна фиксация и дистрактор, и накрая извършете медиална малеоларна остеотомия (най-инвазивният, но най-дефинитивен метод). Всеки етап трябва да се извършва под ръководството на C-образен апарат.

Илюстрацията показва пациент под обща анестезия с пълно мускулно релаксиране. Използва се медиален дистрактор, за да се постигне редукция на фрактура от врат на талуса чрез тракция, коригиране на ротационна деформация и връщане на тялото на талуса в анатомичното му положение.
Второто изображение показва ефекта от редукцията на врата на талуса, като тибиоталарният став е задържан в дистракция.

5. Фиксация
   Пробна фиксация
   Латерална страна: Киршнерови жици (K-жици) помагат за постигане на пробна фиксация. Правилното им поставяне е от съществено значение за окончателната фиксация с канулирани винтове.
   Латералният участък на врата на талуса обикновено не е коминиран; редукцията може да се постигне чрез преплитане на фрактурните фрагменти. Фиксацията с винтове в режим на компресия е по-подходяща латерално.

Медиална страна:

Медиалният врат на талуса често има определена степен на коминуция. Редукцията трябва да се извършва под рентгеново насочване (C-arm). Фиксацията трябва да се осъществи с напълно нарязан кортикален винт за позиционна фиксация. Ако се използва винт с ефект на компресия, затягането му може да причини медиално изместване и укъсяване на врата на талуса.
Медиалните К-жички обикновено е най-добре да се поставят през медиалната част на ставния хрущял на главата на талуса, за да се позволи последващо потапяне на главата на винта.

Винтово закрепление
След като поставянето на К-жичките е задоволително и редукцията е потвърдена като точна с помощта на C-arm, можат да бъдат поставени канулирани винтове върху насочващите жички.
Поради честата коминуция медиално, ефектът на компресия трябва да се избягва. Винтовете тук изискват не-компресионна фиксация (позиционни винтове). Главата на винта обикновено се потапя в медиалния ръб на повърхността на талонавикулярната става.
Латерално няма загуба на костна тъкан и фрактурата е стабилна благодарение на интердигитацията, което ѝ позволява да издържи компресионното напрежение. Оптималният метод за фиксация е канулиран винт с закъснение. Винтът трябва да минава през костната тъкан на латералния таларен врат, а не през ставния хрущял.

Тези винтове не трябва да се поставят паралелно, тъй като механизмите им се различават: латералният винт осигурява компресия, докато медиалният винт служи само за позиционна фиксация.

Завършване на фиксацията
Интраоперативните проверки с C-образен апарат гарантират точното редуциране на всички повърхности на таларните стави. Каналевите изгледи на глезена и стъпалото потвърждават задоволителното редуциране и фиксиране на фрактурата на таларния врат.
Илюстрацията показва стабилна фиксация при фрактура от Хокинс тип II. Обърнете внимание на непаралелното разположение на винтовете: компресионен винт латерално и позиционен винт медиално.
Опитните хирурзи понякога използват техника за фиксация с винт от задно към предната страна.

6. Постоперативно управление
   ● След операцията кракът трябва да бъде имобилизиран в заден шин с неутрално положение. Препоръчват се ранни упражнения за мобилизация на глезенния и подглезенния став.
   ● Натоварването с теглото е забранено през първите 6 седмици след операцията. Контролни рентгенови снимки се правят на 2 седмици и на 6 седмици.
   ● Упражнения за мобилизация на ставите трябва да започнат възможно най-рано, според това колко добре ги понася пациентът, с цел възстановяване на добро движение.
   ● Рентгенови снимки на 6 седмица потвърждават заздравяването на фрактурата. След като е настъпило костно сливане, може да започне постепенно натоварване.
   ● Пациенти с фрактури на шията на талуса не бива да започват натоварване, докато има болка в областта на фрактурата.