AO ստանդարտ վիրահատություն՝ տալար կորի տեղաշարժված կոտրվածքների համար պետումների ֆիքսում

1. Կառուցվածքային անատոմիա
   Կոտրվածք-տեղաշարժների դեպքում թալամում արյան սնուցումը կրճատվում է էապես: Հետին գամու զինված մատները տալիս են ճյուղեր միջին կողմից, դորսալիս պեդիս զինված մատները առաջին կողմից և փերոնեալ զինված մատները կողքից: Այս անոթները միանում են միջև իրենց միջև մի ցանցի միջոցով, որը գտնվում է տարսալ նավահանգստում:
   
   

Հետին գամու զինված մատների դելտային ճյուղը պետք է պահպանվի: Դա կարևոր մուտքային կետն է թալամի միջին մասի արյան սնուցման համար, որի պատճառով միջին մալեոլյար օստեոտոմիան հաջողությամբ կարող է պաշտպանել թալամի արյան սնուցումը:

● Դելտային ճյուղը կեղնի վերին մասի և կեղնի մարմնի արյան մատակարարման համար կարևոր է:
● Ոտնաթաթի առաջնային զարկերակի ճյուղերը մատակարարում են կեղնի գլխին և ոտնաթաթի վերին մասի մեծ մասին:
● Ոտնամատների ներքին զարկերակի ճյուղերից սկիծ սկզբնավորման զարկերակը մատակարարում է կեղնի մարմնի մեծ մասը:
● Երկայնական զարկերակից կողային ներդրումը նվազեց:

2. Բուժման որոշում
   Եթե կեղնի վերին մասի կոտրվածքը տեղաշարժ չկա և հոդային մակերեսները հարթ են, ոչ վիրահատական բուժումը հնարավոր է:

Եթե կոտրվածքը տեղաշարժ է, հաճախ այն առանձնանում է այլ ոտնամատների վնասվածքների հետ, որը պահանջում է լրացուցիչ գնահատում և այլ բուժման պլաների մշակում:
Տեղաշարժ չկա կոտրվածքները կարող են պահանջել միայն պարզ ռենտգենային լուսանկարներ, սակայն այս դեպքը հազվադեպի է. մեծ մասամբ կեղնի վերին մասի կոտրվածքները ունեն տեղաշարժի աստիճան:
ԿՏ սկանավորումը անգին է, երբ կասկած կա կոտրվածքի տեղաշարժման վերաբերյալ կամ երբ պետք է հեռացնել սուբտալար հոդի աղտոտված մասերը: Վնասվածքի ավելի մեծ ծանրության դեպքում ավելի մեծ տեղաշարժը սովորաբար նշանակում է ավելի ծանր օստեոխոնդրալ վնասվածքներ սուբտալար և տիբիոտալար հոդերում: Այդպիսի կոտրվածքները հաճախ պահանջում են վիրահատական մաքրում և ֆիքսում:

3. Փակ ռեպոզիցիայի ամփոփում
   Տալար կոտրվածքների տեղաշարժված կոտրվածքների դեպքում, երբ փափուկ հյուսվածքների վիճակը վատ է, պետք է փորձ արվի փակ ռեպոզիցիա: Սա այն պատճառով է, որ ուղղված դեֆորմացիան կարող է հանգեցնել փափուկ հյուսվածքների և մաշկի վնասվածքի: Եթե փափուկ հյուսվածքների վիճակը լավ է և հոդը չի տեղաշարժվել, վիրահատական միջամտությունը կարող է հետաձգվել:
   Տալար կոտրվածքների վաղ փակ ռեպոզիցիայի մեկ այլ կարևոր պատճառ տալար կոտրվածքի և մարմնի արյան ապահովման կրիտիկական կարևորությունն է: Որքան երկար է տևում կոտրվածքի մասերի տեղաշարժը կամ դիսլոկացիան, այնքան ավելի է վնասվում արդեն բարդ արյունամատակարարման համակարգը:

Այնուամենայ, տալար ոսկրի վերին մասի կոտրվածի ծանրության հետ մեկտեղ փակ ռեդուկցիայի դժվարություն զգալիորեն ավելանում է: Հոկինսի II տիպի կոտրվածների դեպքում փակ ռեդուկցիայի հաջողության ցուցանիշը միայն 30%-ից 60% է: Ավելին, փակ ռեդուկցիան չի պահանջվում լինել անատոմիկ ռեդուկցիա. նրա նպատակն է պաշտպանել մեղք հյուսվածքերը վերջնական բուժման նախորդող ժամանակաշրջանակում:

Փակ Ռեդուկցիայի Տեխնիկա
Ոտքի ուռուցքն ու դեֆորմացիան դիտելով կարելի է նույնականալ վնասված կողմը: Հիվանդի նորմալ հակադիր ոտքի հետ համեմատումը օգնում է հասկանալ նրա անհատական անատոմիան:
Տալար մարմինը սովորաբար հարաբերականորեն ամրացած մնում է դեպի գանգրին, իսկ տալար գլուխը և կալկանեուսը սուբլուքացվում են ներսի կամ դեն կողմից:

Քաշքշում
Երկայնական ձգումը համակցված դեֆորմացիայի ուժի հակառակ ուղղության հետ կարող է օգնել ռեդուկցիայի գործողությանը:
Եթե ռեդուկցիան հաջող է, նորմալ անատոմիան վերականգնվում է: Դեֆորմացիայի ուժը կարող է լինել կա՛ն ներսի և կա՛ն դեն կողմից, կախված կոտրվածի տեղաշարժի ուղղության:
Սովորաբար, Հոքինսի II տիպի թիլային կոտրուքը հաջողությամբ նվազեցնելուց հետո վերականգնվում է ոտքի նորմալ անատոմիան: Հետագա գնահատման համար անհրաժեշտ է կապարտի ֆիքսացիա և ռենտգենային գնահատում:
Փակ նվազեցման բազմաթիվ փորձեր չի խորհուրդ տրվում՝ ավելի ծանր փափուկ հյուսվածքների վնասվածքից խուսափելու համար:

4. Բաց նվազեցման ակնարկ
   Հոքինսի III տիպի թիլային կոտրուքները սովորաբար չեն կարող նվազեցվել փակ եղանակով, սակայն այնուամենայնիվ պետք է փորձ կատարվի (հաջողության տոկոսը <25%): Հոքինսի IV տիպի կոտրուքների կառավարման սկզբունքները նման են III տիպի կոտրուքներին:
   Հոքինսի II տիպի կոտրուքները հաճախ չեն լինում բաց վնասվածքներ, սակայն Հոքինսի III տիպի կոտրուքների 50%-ը ներկայանում են որպես բաց վնասվածքներ:

Վերածում

Թիլային կոտրուքների բոլոր դեպքերի համար, երբ անհրաժեշտ է վիրահատական միջամտություն, անտերոմեդիալ և անտերոլատերալ մոտեցումների համադրությունը օպտիմալ է: Այս երկու կտրումները ապահովում են բավարար տեսանելիություն կոտրուքի նվազեցման և ֆիքսացիայի համար:

Օգնություն բաց նվազեցման ընթացքում ներառեք ուղեցույցներ, արտաքին ֆիքսատորներ, փոքր դիստրակտորներ կամ լամինար սպրեդերներ. գլխալույսը բարելավում է տեսադաշտը, իսկ C-ձևի թռիչքը (պատկերի խթանիչ) ուղղորդում է այս բարդ կոտրվածքի ռեդուկցիան:
Եթե չհաջողվի հասնել ռեդուկցիային ստանդարտ անտերոմեդիալ և անտերոլատերալ մոտեցումների համադրման միջոցով, ապա մեդիալ մալեոլար օստեոտոմիան ամենահաճախ օգտագործվող լուծումն է: Նաև հնարավոր է օգտագործել փոփոխված թեք լատերալ կտրում:

Մեդիալ մալեոլար օստեոտոմիա պահանջում է անտերոմեդիալ կտրումը երկարացնել՝ օստեոտոմիայի համար մուտք ապահովելու համար: Պարանոցի դելտային կապան պետք է պահպանվի օստեոտոմիայի հատված հատվածքի հետ՝ պաշտպանելու արյան մատակարարումը դեպի տալայի մարմին:

Բաց ռեդուկցիայի մանևրներ

Ըման ընթացքում պետք է պահպանվեն տալայի մարմնի բոլոր հյուսվածքային կցորդները (արյան մատակարարման աղբյուրները): Սովորաբար անհրաժեշտ է երկու կտրումների մոտեցում:
Եթե համատեղված մոտեցումը դեռ չի հաջողում հասնել նվազեցման, ապա գործեք հետևյալ կերպ՝ սկզբում օգտագործեք պերիոստային լիֆթեր և ուղեցույցներ, ապա կիրառեք արտաքին ֆիքսատոր և դիստրակտոր, և վերջապես կատարեք մեդիալ մալեոլար օստեոտոմիա (ամենաինվազիվ, սակայն ամենավերջնական մեթոդը): Յուրաքանչյուր քայլ պետք է կատարվի C-աղեղի ղեկավարությամբ:

Պատկերը ցույց է տալիս հիվանդի ընդհանուր անեսթեզիայի տակ՝ լիարժեք մկանային ռելաքսացիայի դեպքում: Մեդիալ դիստրակտորը օգտագործվում է տարային վերջի կոտրվածքի նվազեցման հասնելու համար՝ ձգողությամբ, ուղղելով պտտման աղավաղումը և վերականգնելով տարային մարմինը դեպի անատոմիական դիրք:
Երկրորդ նկարը ցույց է տալիս տարային վերջի նվազեցման էֆեկտը՝ տիբիոտարային հոդը պահելով ձգված վիճակում:

5. Ամրացում
   Ժամանակավոր ֆիքսացիա
   Կողային կողմը. Կիրշների սարքերը (K-սարքեր) օգնում են հասնել ժամանակավոր ֆիքսացիային: Դրանց տեղադրումը կարևոր է հաստակեղու սեղմիչների օգտագործման դեպքում՝ վերջնական պետք սեղմիչների տեղադրման համար:
   Ուղղահայաց տալար պարանի կողմային հատվածը սովորաբար չի բաժանվում բեկորների; ռեդուկցիան կարող է իրականացվել կոտրվածքային բեկորների փոխադարձ միացման միջոցով: Կողմային կողմում ավելի հարմար է սեղմման ռեժիմով պտուտակային ֆիքսացիան:

Ներքին կողմ

Ներքին տալար պարանը հաճախ որոշակի աստիճանի բեկորային բնույթ ունի: Ռեդուկցիան պետք է կատարվի C-ձևի ռենտգենային հսկողության ներքո: Ֆիքսացիայի համար պետք է օգտագործվի ամբողջությամբ թելային կորտիկալ պտուտակ՝ դիրքային ֆիքսացիա ապահովելու համար: Եթե օգտագործվում է հետաձգման պտուտակ, ապա այն ձգելը կարող է առաջացնել տալար պարանի ներքին տեղաշարժը և կարճացում:
Ներքին K-հաղորդալարերը սովորաբար լավագույնս տեղադրվում են տալար գլխի հոդային շիճուկի ներքին մասով՝ հնարավորություն ընձեռելով հետագա պտուտակի խոռոչի մակերեսի ստորև տեղադրման համար:

Պտուտակային ֆիքսացիա
Երբ հաղորդալարի տեղադրումը բավարար է և C-ձևի ռենտգենով հաստատված է ճիշտ ռեդուկցիան, կարող են տեղադրվել խողովակավոր պտուտակներ՝ ուղեցույց հաղորդալարերի վրա:
Քանի որ հաճախ առաջանում է ներքին կողմում կորտի առաջացումը, պետք է խուսափել լագ էֆեքտից: Այստեղ պահանջվում է սեղմման առաջացման առաջացումը կանխարար ամրացում (դիրքային պրովերներ): Պրովենի գլուխը սովորաբար տեղադրվում է տալոնավիկուլյար հոդային մակերևույթի ներքին եզրին:
Արտաքին կողմում չկա ոսկրի կորուստ, և կոտրվածքը կայուն է միջմատնային միացման միջոցով, ինչը թույլ է տալիս դիմադրել սեղմման լարվածություն: Օպտիմալ ամրացման մեթոդը կորիզավորված լագ պրովենն է: Պրովենը պետք է անցնի արտաքին տալար վզի ոսկրով, ոչ թե հոդային աճման միջով:

Այս պրովերները չպետք է տեղադրվեն զուգահեռ, քանի որ նրանց մեխանիզմները տարբեր են. արտաքին պրովենը ապահովում է սեղմումը, ինչպես ներքին պրովենը ծառայում է միայն դիրքային ամրացման համար:

Ամրացման ավարտում
Օրգանային C-arm ստուգումները ապահովում են բոլոր տալար հոդային մակերևույթների ճշգրիտ վերականգնումը: Ոտնամասի և ոտքի Canale տեսադաշտերը հաստատում են տալար վզի կոտրվածքի բավարար վերականգնումը և ամրացումը:
Նկարում ցուցադրված է Hawkins II տիպի կոտրվածքի կայուն ֆիքսացիան: Ուշադրություն դարձրեք ոչ զուգահեռ վրաների տեղադրմանը՝ կոմպրեսիոն վրան լատերալ, և դիրքային վրան մեդիալ:
Փորձառակ վիրաբույժները երբեմն օգտագործում են հետին-առաջային վրանի ֆիքսացիայի տեխնիկա:

6. Շարունակական վիրահատությունից հետո կառավարում
   ● Վիրահատությունից հետո ոտքը պետք է ֆիքսված լինի հետին ամրակում՝ չեզոք դիրքով: Խորհուրդ է տրվում անկման և սուբտալար հոդերի վաղ շարժման վարժություններ:
   ● Վիրահատությունից հետո 6 շաբաթ ընթացքում ծանրությունը կրելն արգելված է: Հետևանքների ռենտգենային լուսանկարները կատարվում են 2 շաբաթ և 6 շաբաթ հետո:
   ● Հոդի շարժունակության վարժությունները պետք է սկսվեն այնքան շուտ, որքան հիվանդը հանդուրժում է, նպատակ ունենալով վերականգնել լավ շարժունակություն:
   ● 6 շաբաթ հետո ռենտգենային լուսանկարները հաստատում են կոտրվածքի վերականգնումը: Երբ ոսկրային միացումը ձևավորվի, կարող է սկսվել աստիճանական ծանրություն կրելու վարժություն:
   ● Տալար վզի կոտրվածք ունեցող հիվանդները չպետք է սկսեն ծանրություն կրել, եթե դեռևս ցավ կա կոտրվածքի տեղում: