Kirurgjia Standard AO: Fiksimi me Tornavice për Frakturat e Kërcur të Nyjes së Talusit

1. Anatomia
   Furnizimi me gjak në talus është rëndësisht i dëmtuar në frakturat-dislokacionet. Arteria tibiale posteriore jep degë nga ana mediale, arteria dorsalis pedis nga ana anteriore, dhe arteria peroneale nga ana laterale. Këto enë lidhen anastomotikisht përmes një rrjeti vaskular brenda kanalit tarzal.
   
   

Degëza deltoide e arterisë tibiale posteriore duhet ruajtur. Ajo është pikë hyrëse kritike për furnizimin me gjak të pjesës mediale të talusit, prandaj një osteotomi maleolare mediale mund ta mbrojë me sukses furnizimin vaskular të talusit.

● Degëzimi deltoide është i rëndësishëm për furnizimin me gjak të pjesës mesore të nyjeve talare dhe trupit talare.
● Degëzimet e arterie dorsalis pedis ushqejnë koken talare dhe shumicën e pjesës dorso-laterale të nyjes talare.
● Arteria e kanalet tarsale, e cila fillon nga degëzimet e arterie tibiale pasmore, ushqen shumicën e trupit talare.
● Kontributi nga arteria peroneale anësor është minimal.

2. Vendim për Trajtimin
   Nëse një thyetje e nyjes talare është e pazhvendosur dhe të gjitha sipërfaqet e kyçeve janë të alignuara mirë, trajtimi jookupacional është një opsion i arsyeshëm.

Nëse thyetja është e zhvendosur, zakonisht shoqërohet me lëndime të tjera të këmbës së pasme, gjë që kërkon vlerësim më të thellë dhe formulimin e planeve të tjera të trajtimit.
Thyetjet e pazhvendosura mund të kërkojnë vetëm radiografi të thjeshta, por ky skenar është i rrallë; shumica e thyetimeve të nyjes talare kanë të paktën një shkallë të caktuar të zhvendosjes.
Skanimi CT është i pavlerë kur ka dyshime për zhvendosjen e thyerjes ose kur nevojitet pastrimi i artikulacionit subtalar. Me rritjen e shkallës së dëmtimit, zhvendosja më e madhe zakonisht tregon një dëmtim më të rëndë osteokondral në nyjet subtalare dhe tibiotalare. Këto lloj thyerjesh shpesh kërkojnë pastrim kirurgjikal dhe fiksing.

3. Përmbledhje e Reduktimet të Mbyllura
   Për thyerjet e zhvendosura të qafës talare me kushte të dobëta të indeve të buta, duhet provuar reduktimi i mbyllur sa herë që është e mundur. Kjo është sepse deformimi i pakorrigjuar mund të çojë në dëmtim të indeve të buta dhe të lëkurës. Nëse gjendja e indeve të buta është e mirë dhe nyja nuk është e zhvendosur, intervenimi kirurgjikal mund të vonohet.
   Një arsye tjetër e rëndësishme për reduktimin e hershëm të mbyllur të thyerjeve të qafës talare është rëndësia kritike e furnizimit me gjak në qafën dhe trupin talare. Sa më gjatë që fragmentet e thyera mbeten të zhvendosura ose të lëvizura, aq më tepër komprometohet furnizimi me gjak që është tashmë i ndërlikuar.

Megjithatë, vështirësia e reduktimit të mbyllur rritet në mënyrë të konsiderueshme me shkallën e rëndësisë së thyerjes së qafës së talusit. Shkalla e suksesit të reduktimit të mbyllur për thyerjet e tipit Hawkins II është vetëm 30%-60%. Më tej, reduktimi i mbyllur nuk duhet të arrijë reduktim anatomic; synimi i tij është të mbrojë indelet e buta gjatë periudhës para trajtimit përfundimtar.

Teknika e Reduktimit të Mbyllur
Ana e lënduar mund të identifikohet duke vëzhguar zgjatjen dhe deformimin e këmbës. Krahasimi me këmbën normale të pacientit nga ana tjetër ndihmon të kuptosh anatomine individuale të tij.
Trupi i talusit zakonisht mbetet relativisht i fiksuar me tibien, ndërsa koka e talusit dhe kalkaneusi subluksohen medialisht ose lateralish.

Tërheqja
Tërheqja longitudinale e kombinuar me kthimin e forcës së deformuese mund të ndihmojë manovrën e reduktimit.
Nëse reduktimi është i suksesshëm, anatomia normale është rikthyer. Forca e deformuese mund të jetë ose medialisht ose lateralish, në varësi të drejtimit të zhvendosjes së thyerjes.
Zakonisht, pas reduktimit të suksesshëm të një thyetjeje të kockës së tallusit të tipit Hawkins II, anatomia normale e këmbës rikthehet. Vlerësimi i mëtejshëm kërkon imobilizim me gips dhe vlerësim radiografik.
Nuk rekomandohen përpjekje të shumta për reduktim të mbyllur, për të shmangur dëmtimin e mëtejmë të indeve të buta.

4. Përmbledhje e Reduktimit të Hapur
   Thyjet e kockës së tallusit të tipit Hawkins III janë në përgjithësi të paredukueshme me anë të mbyllur, por duhet bërë ende një përpjekje (shkalla e suksesit <25%). Parimet e menaxhimit për thyetjet e tipit Hawkins IV janë të ngjashme me ato të tipit III.
   Thyjet e tipit Hawkins II janë më rrallë thyetime të hapura, por 50% e thyeteve të tipit Hawkins III paraqiten si lëndime të hapura.

Larg

Për të gjitha thyetjet e kockës së tallusit që kërkojnë kirurgji, kombinimi i qasjeve anteriomediale dhe anteriolaterale është optimal. Këto dy prerje sigurojnë një pamje të mjaftueshme për reduktim dhe fiksing.

Mjete gjatë Reduktimit të Hapur përfshijnë udhëzues të telave, fiksatorë të jashtëm, shpërndarës të vegjël, ose shpërndarës laminarë; një llambë në kokë përmirëson vizualizimin, dhe një krah-C (intensifikues imazhi) udhëzon reduktimin e këtij frakturi kompleks.
Nëse nuk arrihet reduktimi përmes qasjeve standarde anteromediale dhe anterolaterale, osteotomia e maleolit medial është zgjidhja më e përdorur. Një prerje anësore e modifikuar e pjerrët gjithashtu është një opsion.

Osteotomia e Maleolit Medial kërkon zgjatjen e prerjes anteromediale për të siguruar hyrjen për osteotominë. Duhet treguar kujdes për të ruajtur integritetin e ligamentit deltoide me fragmentin e osteotomizuar për të mbrojtur furnizimin me gjak të trupit talari.

Manovrat e Reduktimi të Hapur

Gjatë procedurës, të gjitha lidhjet e indeve të buta me trupin talari (burime të furnizimit me gjak) duhet ruajtur. Zakonisht është e nevojshme një qasje me dy prerje.
Nëse qasja e kombinuar ende nuk arrin të arrijë uljen, vepro si më poshtë: së pari përdoruesit e elevatorëve periostale dhe të telave udhëzues, më pas aplikoni një fiksator të jashtëm dhe një distraktor, dhe në fund kryeni një osteotomi malleolare mediale (metoda më e invazive por më e përcaktuar). Çdo hap duhet të kryhet nën udhëheqjen e C-arm.

Ilustrimi tregon një pacient nën anestezinë e përgjithshme me relaksimin e plotë të muskujve. Përdoret një distraktor medial për të arritur uljen e thyerjes së qafës së talusit përmes tërheqjes, duke korrigjuar deformimin rotacional dhe duke rikthyer trupin e talusit në pozicionin e tij anatomik.
Imazhi i dytë tregon efektin e uljes së qafës së talusit me nyjen tibiotalare të mbajtur në distraktim.

5. Fiksimit
   Fiksimi i Përkohshëm
   Ana anësore: Teparet Kirschner (K-tep) ndihmojnë në arritjen e fiksimit të përkohshëm. Vendosja e tyre është e rëndësishme për fiksimin përfundimor me shkrupat kanuluar.
   Koka laterale e talusit zakonisht nuk është e shkatërruar; reduktimi mund të arrihet me ndërprerjen e fragmenteve të thyerje. Fiksimi me shkrep në mënyrë të shtresështë është më i përshtatshëm anash.

Ana mediare:

Koka mediare e talusit shpesh ka njëfarë shkallë të shkatërrimit. Reduktimi duhet të kryhet nën udhëheqjen e C-arm. Fiksimi duhet të përdorë një shkrep kortikal me file të plotë për fiksimin pozicional. Nëse përdoret një shkrep me ngulje, ngjeshja mund të shkaktojë zhvendosjen anësore dhe shkurtimin e kokes së talusit.
K-drillat mediare zakonisht vendosen më mirë përmes pjesës mediare të kërcërisë së kokes së talusit për të lejuar nguljen e mëtejme të shkrepeve.

Fikim me rrafsh
Kur vendosja e K-drillës është e kënaqshme dhe reduktimi konfirmohet i saktë me C-arm, mund të vendosen shkrep me kanal mbi udhëheqësit.
Për shkak të copëtimit të shpeshtë në pjesën e brendshme, duhet shmangur efekti i vonës. Këtu tarat e kërkojnë fiksimin pa kompresion (tara pozicionuese). Koka e tarës zakonisht ngulset në skajin e brendshëm të sipërfaqes së nyjës talo-navikulare.
Në anën laterale, nuk ka humbje kockore dhe thërrmija është e qëndrueshme përmes përzierjes së ndërmjetme, gjë që i lejon të rezistojë presionit kompresiv. Metoda optimale e fiksimit është një tarë kanulare me efekt të vonës. Tara duhet të kalojë nëpër kockën e qafës laterale talare, jo nëpër kartilagjin artikular.

Këto tara nuk duhet të vendosen paralelisht, pasi mekanizmat e tyre ndryshojnë: tara laterale siguron kompresion, ndërsa tara e brendshme shërben vetëm për fiksime pozicionuese.

Përfundimi i Fiksimit
Kontrollimet intraoperative me C-arm sigurojnë reduktim të saktë të të gjitha sipërfaqeve të nyjeve talare. Pamjet Canale të këmbës dhe këmbës konfirmojnë reduktim të kënaqshëm dhe fiksing të thërrmijës së qafës talare.
Ilustrimi tregon fiksimin e qëndrueshëm të një thyetjeje të tipit Hawkins II. Kini parasysh vendosjen e palës së vrimave: një vrimë komprimimi nga ana laterale dhe një vrimë pozicioni nga ana mediale.
Kirurgjistët me përvojë nganjëherë përdorin një teknikë fiksimi me vrimë nga posterior në anterior.

6. Menaxhimi pas operacionit
   ● Pas operacionit, këmba duhet të imobilizohet në një splintë posteriore në pozicion neutral. Rekomandohen ushtrime të para kohe për mobilizimin e nyjeve të këmbës dhe subtalar.
   ● Për 6 javë pas operacionit, është e ndaluar të ulet peshë mbi këmbë. Rrezet X merren pas 2 javësh dhe 6 javësh.
   ● Ushtrimet për mobilizimin e nyjes duhet të fillojnë sa më herët kur pacienti i duron, duke synuar rikthimin e një gamë të mirë lëvizjesh.
   ● Rrezet X në javën e 6-të konfirmojnë shërimin e thyetjes. Kur arrihet bashkimi i kockës, mund të fillojë trajnimi gradual i mbajtjes së peshës.
   ● Pacientët me thyetime të qafës së talusit nuk duhet të fillojnë të mbajnë peshë aq kohë sa ka dhimbje në vendin e thyetjes.