Pembedahan Standard AO: Penetapan Skru untuk Patah Leher Talar yang Tersesat

1. Anatomi
   Bekalan darah ke talus sangat terjejas dalam patah-lompang. Arteri tibial posterior mengeluarkan cabang secara medial, arteri dorsalis pedis secara anterior, dan arteri peroneal secara lateral. Salur darah ini membentuk anastomosis melalui rangkaian vaskular dalam saluran tarsal.
   
   

Cabang deltoid arteri tibial posterior mesti dikekalkan. Ia merupakan titik kemasukan penting bagi bekalan darah ke talus medial, oleh itu osteotomi maleolus medial boleh berjaya melindungi bekalan darah talus.

● Cabang deltoid adalah penting bagi bekalan darah ke leher talus medial dan badan talus.
● Cabang arteri dorsalis pedis membekalkan kepala talus dan sebahagian besar leher talus dorsal.
● Arteri saluran tarsal, yang berasal dari cabang arteri tibial posterior, membekalkan sebahagian besar badan talus.
● Sumbangan dari arteri peroneal secara lateral adalah minima.

2. Keputusan Rawatan
   Jika patah leher talus tidak tersesar dan semua permukaan sendi sejajar dengan baik, rawatan bukan pembedahan adalah satu pilihan yang munasabah.

Jika patah tersebut tersesar, ia kerap dikaitkan dengan kecederaan tumit belakang yang lain, yang memerlukan penilaian lanjut dan perancangan rawatan tambahan.
Patah yang tidak tersesar mungkin hanya memerlukan sinar-X biasa, tetapi senario ini jarang berlaku; kebanyakan patah leher talus mempunyai sekurang-kurangnya sedikit darjah penyerasan.
Imbasan CT sangat berharga apabila terdapat keraguan mengenai penyerasan patah atau apabila debridemen sendi subtalar diperlukan. Dengan meningkatnya keparahan kecederaan, penyerasan yang lebih besar biasanya menunjukkan kerosakan osteokondral yang lebih teruk pada sendi subtalar dan tibiotalar. Patah sedemikian kerap kali memerlukan debridemen dan fiksasi pembedahan.

3. Gambaran Keseluruhan Pengurangan Tertutup
   Bagi patah tulang leher talus yang teranjak dengan keadaan tisu lembut yang kurang baik, pengurangan tertutup harus dicuba sekiranya boleh. Ini kerana deformiti yang tidak diperbetulkan boleh menyebabkan kerosakan kepada tisu lembut dan kulit. Jika keadaan tisu lembut adalah baik dan sendi tidak terkeluar, campur tangan pembedahan boleh ditangguhkan.
   Sebab penting lain untuk pengurangan tertutup awal pada patah tulang leher talus ialah kepentingan kritikal bekalan darah kepada leher dan badan talus. Semakin lama fragmen patah tulang teranjak atau terkeluar, semakin teruk lagi bekalan darah yang sedia rumit akan terjejas.

Namun begitu, kesukaran melakukan pengurangan tertutup meningkat secara ketara mengikut keparahan patah tulang leher talus. Kadar kejayaan pengurangan tertutup untuk patah tulang jenis Hawkins II hanyalah 30%-60%. Selain itu, pengurangan tertutup tidak perlu mencapai reduksi anatomi; matlamatnya adalah untuk melindungi tisu lembut sepanjang tempoh sebelum rawatan definitif.

Teknik Pengurangan Tertutup
Sisi yang cedera boleh dikenal pasti dengan memerhatikan bengkak dan kecacatan pada kaki. Perbandingan dengan kaki kontralateral normal pesakit membantu memahami anatomi individu mereka.
Badan talus biasanya kekal agak tetap kepada tibia, manakala kepala talus dan kalkaneus mengalami subluksasi secara medial atau lateral.

Tarikan
Trikasi longitudinal digabungkan dengan pembalikan daya pencacatan boleh membantu manuver reduksi.
Jika reduksi berjaya, anatomi normal dikembalikan. Daya pencacatan boleh berupa medial atau lateral, bergantung kepada arah anjakan patah tulang.
Biasanya, selepas reduksi berjaya terhadap patah leher talus jenis Hawkins II, anatomi kaki normal dipulihkan. Penilaian seterusnya memerlukan imobilisasi gips dan penilaian radiografi.
Beberapa percubaan reduksi tertutup tidak digalakkan untuk mengelakkan kecederaan tisu lembut yang lebih teruk.

4. Gambaran Keseluruhan Reduksi Terbuka
   Patah leher talus jenis Hawkins III secara umum tidak dapat direduksi secara tertutup, tetapi percubaan masih perlu dibuat (kadar kejayaan <25%). Prinsip pengurusan untuk patah jenis Hawkins IV adalah serupa dengan jenis III.
   Patah jenis Hawkins II kurang kerap berbentuk luka terbuka, tetapi 50% daripada patah jenis Hawkins III berlaku sebagai kecederaan terbuka.

Pendedahan

Bagi semua patah leher talus yang memerlukan pembedahan, kombinasi pendekatan anteromedial dan anterolateral adalah optimum. Kedua-dua incisan ini memastikan visualisasi mencukupi untuk reduksi dan fiksasi.

Alat bantu semasa Reduksi Terbuka termasuk wayar penunjuk, alat fiksasi luar, pencapah kecil, atau pencapah laminar; lampu kepala meningkatkan visualisasi, dan C-arm (penguat imej) membimbing reduksi patah kompleks ini.
Jika reduksi tidak dapat dicapai melalui pendekatan kombinasi piawai anteromedial dan anterolateral, osteotomi maleolus medial adalah penyelesaian yang paling kerap digunakan. Insisi sisi oblik terubah suai juga merupakan satu pilihan.

Osteotomi Maleolus Medial memerlukan pelanjangan insisi anteriomedial untuk memberikan akses bagi osteotomi. Penjagaan harus diambil untuk mengekalkan integriti ligamen deltoid bersama serpihan yang diosteotomi bagi melindungi bekalan darah ke badan talus.

Maneuver Reduksi Terbuka

Semasa prosedur, semua lekatan tisu lembut kepada badan talus (sumber bekalan darah) mesti dipelihara. Pendekatan dua insisi biasanya diperlukan.
Jika pendekatan bergabung masih gagal mencapai reduksi, teruskan seperti berikut: pertama gunakan pengangkat periosteum dan wayar penunjuk, kemudian aplikasikan fiksator luar dan penceraian, dan akhirnya lakukan osteotomi maleolus medial (kaedah paling invasif tetapi paling pasti). Setiap langkah hendaklah dilakukan di bawah panduan C-arm.

Ilustrasi menunjukkan pesakit di bawah bius am dengan relaksasi otot penuh. Satu pencapah medial digunakan untuk mencapai reduksi patah leher talus melalui tarikan, membetulkan deformiti putaran dan mengembalikan badan talus ke posisi anatominya.
Gambar kedua menunjukkan kesan reduksi leher talus dengan sendi tibiotalus dikekalkan dalam keadaan pencapahan.

5. Pengekalan
   Pemfiksan Provisional
   Bahagian sisi lateral: Wayar Kirschner (K-wires) membantu dalam mencapai pemfiksan provisional. Penempatannya adalah penting untuk pemfiksan skru definitif apabila menggunakan skru berongga.
   Leher talus sisi lateral biasanya tidak bercerai; reduksi boleh dicapai melalui interdigitasi serpihan patah. Pemfiksan skru dalam mod mampatan lebih sesuai dilakukan secara sisi lateral.

Bahagian sisi medial:

Leher talus medial sering mempunyai tahap keretakan yang tertentu. Penurunan hendaklah dilakukan di bawah panduan C-arm. Fiksasi hendaklah menggunakan skru kortikal berulir penuh untuk fiksasi kedudukan. Jika skru lag digunakan, pengencangan boleh menyebabkan anjakan medial dan pemendekan leher talus.
Skru K medial biasanya diletakkan melalui bahagian medial kartilago artikular kepala talus untuk membolehkan penguburan skru susulan.

Pengekalan skru
Apabila penempatan skru K adalah memuaskan dan penurunan disahkan tepat dengan C-arm, skru berkannul boleh dimasukkan melalui dawai pemandu.
Disebabkan keretakan yang kerap berlaku secara medial, kesan lag hendaklah dielakkan. Skru di sini memerlukan fiksasi bukan mampatan (skru kedudukan). Kepala skru biasanya dikuburkan pada tepi medial permukaan sendi talonavikular.
Secara lateral, tiada kehilangan tulang dan patahnya stabil melalui interdigitasi, membolehkannya menahan tekanan mampatan. Kaedah pemfiksan yang optimum ialah skru lag berlubang. Skru tersebut harus menembusi tulang leher talus lateral, bukan kartilag sendi.

Skru-skru ini tidak perlu diletakkan selari, kerana mekanismenya berbeza: skru lateral memberikan mampatan, manakala skru medial hanya berfungsi untuk pemfiksan kedudukan.

Penyelesaian Pemfiksan
Pemeriksaan C-arm intraoperatif memastikan reduksi yang tepat bagi semua permukaan sendi talus. Imbasan Canale bagi pergelangan kaki dan kaki mengesahkan reduksi serta pemfiksan patah leher talus yang memuaskan.
Ilustrasi menunjukkan pemfiksan yang stabil bagi patah Hawkins jenis II. Perhatikan penempatan skru yang tidak selari: skru mampatan di bahagian lateral dan skru kedudukan di bahagian medial.
Pembedah berpengalaman kadang-kadang menggunakan teknik pemfiksan skru dari posterior ke anterior.

6. Pengurusan Pascaoperasi
   ● Selepas pembedahan, kaki harus diimmobilkan dengan bidai posterior dalam kedudukan neutral. Latihan mobilisasi awal untuk sendi pergelangan kaki dan sendi subtalar disyorkan.
   ● Penjagaan berat badan dilarang selama 6 minggu selepas pembedahan. Imej X-ray susulan diambil pada minggu ke-2 dan ke-6.
   ● Latihan mobilisasi sendi harus dimulakan seawal mana pesakit boleh bertolak, dengan matlamat memulihkan julat pergerakan yang baik.
   ● X-ray pada minggu ke-6 mengesahkan penyembuhan patah tulang. Setelah kesatuan tulang tercapai, latihan menanggung berat badan secara beransur boleh dimulakan.
   ● Pesakit dengan patah leher talus tidak boleh memulakan penjagaan berat badan selagi masih terdapat kesakitan di tapak patah.