AO standardna kirurgija: vijakna fiksacija pri premaknjenih zlomih vratu talusa

1. Anatomija
   Dovajanje krvi do talusa je močno okrnjeno pri zlomih s dislokacijo. Zadnja tibialna arterija oddaja veje medialno, dorsalis pedis arterija anteriorno in peronealna arterija lateralno. Te posode anastomozirajo prek vaskularne mreže znotraj tarzalnega kanala.
   
   

Deltoidna veja zadnje tibialne arterije mora biti ohranjena. Gre za kritično vhodno točko za preskrbo talusa s krvjo, zato medialna maleolarna osteotomija uspešno zaščiti preskrbo talusa s krvjo.

● Deltoidna veja je ključna za oskrbo s krvjo medialnega vratu talusa in telesa talusa.
● Veje dorsalis pedis arterije oskrbujejo glavo talusa in večino dorsalnega vratu talusa.
● Arterija kanala tarzusa, ki izvira iz vej zadnje tibialne arterije, oskrbuje večino telesa talusa.
● Prispevek peronealne arterije lateralno je minimalen.

2. Odločitev o zdravljenju
   Če je zlom vratu talusa nezamaknjen in so vse površine sklepov ustrezno poravnane, je neoperativno zdravljenje smiselna možnost.

Če je zlom zamaknjen, je pogosto povezan z drugimi poškodbami stranskega stopala, kar zahteva dodatno oceno in oblikovanje drugih načrtov zdravljenja.
Nezamaknjeni zlomi morda zahtevajo le preproste rentgenske posnetke, vendar je ta primer redko; večina zlomov vratu talusa ima vsaj nekaj stopnje zamika.
CT slikanje je neprecenljivo, kadar obstaja dvom o premiku zloma ali kadar je potrebno odstraniti okostnico subtalarne sklepa. Pri hujših poškodbah običajno velja, da večji premik nakazuje hujšo osteohondralno poškodbo subtalarne in tibiotalarne sklepa. Takšni zlomi pogosto zahtevajo kirurško odstranitev okostnice in fiksacijo.

3. Pregled zaprtega reduciranja
   Pri zlomih vratu talusa s slabimi razmeri v mehkih tkivih naj se poskuša zaprto reducirati, kadar je to mogoče. To je pomembno, ker nepravilna deformacija lahko ogrozi mehka tkiva in kožo. Če so razmere v mehkih tkivih dobre in sklep ni izklenjen, se kirurški poseg lahko odloži.
   Drugi pomemben razlog za zgodnje zaprto reduciranje zlomov vratu talusa je kritična pomembnost prekrvnitve vratu in telesa talusa. Daljši kot trajajo premaknjeni ali izklenjeni zlomljeni deli, bolj je že zapletena prekrvnitev dodatno ogrožena.

Težave pri zaprti redukciji se znatno povečajo z resnostjo zloma vratu skakalnega kosti. Uspešnost zaprte redukcije pri Hawkins tipu II zlomov je le 30 %–60 %. Poleg tega zaprta redukcija ne zahteva anatomske redukcije; njen cilj je zaščititi mehke tkive v obdobju pred končnim zdravljenjem.

Tehnika zaprte redukcije
Poškodovano stran lahko prepoznamo s pogledom na otekanje in deformacijo stopala. Primerjava s pacientovo normalno nasprotno stranjo pomaga razumeti njegovo posamezno anatomijo.
Telo skakalnega kosti običajno ostane relativno fiksirano na strani golenice, medtem ko se glava skakalnega kosti in petnica podluxirata medialno ali lateralno.

Trakcija
Vzdolžni vlečni tlak v kombinaciji z nasprotnim smerovanjem sila, ki povzroča deformacijo, lahko olajša manever redukcije.
Če je redukcija uspešna, se obnovi normalna anatomija. Sila, ki povzroča deformacijo, lahko deluje bodisi medialno bodisi lateralno, odvisno od smeri premika zloma.
Po uspešnem zmanjšanju zloma vratu talusa po Hawkinsu tipa II je običajno obnovljena normalna anatomija stopala. Nadaljnja ocena zahteva imobilizacijo s povojo in radiografsko evaluacijo.
Večkratnih poskusov zaprtega zmanjšanja ni priporočljivo, da se izognemo dodatnim poškodbam mehkih tkiv.

4. Pregled odprtega zmanjšanja
   Zlomi vratu talusa po Hawkinsu tipa III so praviloma nezmožni zmanjšanja s konzervativnimi metodami, vendar se poskus temu kljub temu izvede (stopnja uspešnosti <25 %). Načela obravnave pri zlomih po Hawkinsu tipa IV so podobna kot pri tipu III.
   Zlomi po Hawkinsu tipa II so redkeje odprti zlomi, medtem ko se 50 % zlomov tipa III pojavlja kot odprte poškodbe.

Izpostavljenost

Pri vseh zlomih vratu talusa, ki zahtevajo kirurško poseg, je kombinacija anteromedialnega in anterolateralnega pristopa optimalna. Ti dve inciziji zagotavljata ustrezno vizualizacijo za zmanjšanje in fiksacijo.

Pripomočki pri odprtem zmanjšanju vključujejo vodilne žice, eksterne fiksatorje, majhne raztezalnike ali laminarne razprtiče; glavna svetilka izboljša vizualizacijo, C-arm (pojačevalnik slike) pa vodi redukcijo tega kompleksnega zloma.
Če ni mogoče doseči redukcije s standardnim kombiniranim anteromedialnim in anterolateralnim pristopom, je osteotomija medialnega maleolusa najpogosteje uporabljena rešitev. Možnost je tudi modificirani poševni lateralni rez.

Medialna malleolarna osteotomija zahteva podaljšanje anteromedialnega reza za dostop do osteotomije. Treba je paziti na ohranitev celovitosti deltoidnega ligamenta skupaj z osteotomiranim fragmentom, da se zaščiti oskrba s krvjo talarnega telesa.

Manevri odprte redukcije

Med postopkom je treba ohraniti vse mehko tkivne pripone na talarnem telesu (viri oskrbe s krvjo). Običajno je potreben dvojni pristop z rezom.
Če kombinirani pristop še vedno ne omogoči redukcije, nadaljujte na naslednji način: najprej uporabite periostalne dvigala in vodilne žice, nato namestite eksterni fiksator in distraktor ter končno izvedite osteotomijo medialnega maleolusa (najinvazivnejša, a najbolj definitivna metoda). Vsak korak izvajajte pod fluoroskopskim vodenjem s C-lokom.

Ilustracija prikazuje pacienta pod splošno anestezijo z popolno mišično relaksacijo. Medialni distraktor se uporablja za doseganje redukcije frakture vratu talusa s pomočjo vleke, s čimer se odpravi rotacijska deformacija in se telo talusa vrne v anatomsko pozicijo.
Druga slika prikazuje učinek redukcije vratu talusa, pri čemer je tibiotalarni sklep v raztegnjenem položaju.

5. Fiksacija
   Provizorična fiksacija
   Lateralna stran: Žice Kirschnerja (K-žice) pomagajo pri doseganju provizorične fiksacije. Njihova postavitev je ključna za definitivno fiksacijo s kanaliziranimi vijaki.
   Bočni vrat talusa je običajno nezdrobljen; redukcija se lahko doseže s prepletenjem kostnih fragmentov. Komprezijska vijakna fiksacija je na bočni strani bolj primerna.

Medialna stran:

Medialni vrat talusa pogosto kaže določeno stopnjo zdrobljenosti. Redukcijo je treba izvesti pod fluoroskopskim vodstvom s C-lokom. Fiksacija naj uporablja popolnoma navojni kortikalni vijak za pozicijsko fiksacijo. Če se uporablja potegni vijak, lahko njegovo pritegnjenje povzroči medialni premik in skrajšanje vrata talusa.
Medialne K-žice so običajno najbolje postavljene skozi medialni del artikularnega hrustanca glave talusa, da omogočijo naknadno upogibanje glave vijaka.

Vržljiva fiksacija
Ko je postavitev K-žic zadovoljiva in je natančnost redukcije potrjena s C-lokom, se lahko kanalizirani vijaki vstavijo preko vodilnih žic.
Zaradi pogoste drobljenja medialno je treba izogniti zamuju. Vijaki tukaj zahtevajo fiksacijo brez kompresije (pozicijski vijaki). Glava vijaka je običajno upognjena na medialnem robu talonavikularne sklepnice.
Lateralno ni izgube kosti in je fraktura stabilna zaradi medsebojnega vpenjanja, kar ji omogoča, da prenese tlačna napetost. Optimalna metoda fiksacije je kanalizirani zatezni vijak. Vijak mora potekati skozi kost lateralnega vratu talusa, ne skozi sklepni hrustanec.

Ti vijaki ne morajo biti postavljeni vzporedno, saj se njihovi mehanizmi razlikujejo: lateralni vijak zagotavlja kompresijo, medtem ko medialni vijak služi le za pozicijsko fiksacijo.

Dokončanje fiksacije
Intraoperativni pregledi s C-armom zagotavljajo natančno redukcijo vseh sklepnih površin talusa. Canalejevi posnetki gležnja in stopala potrjujejo zadovoljivo redukcijo in fiksacijo fraktur vratu talusa.
Ilustracija prikazuje stabilno fiksacijo zloma tipa Hawkins II. Obravnavajte nevzporedno postavitev vijakov: kompresijski vijak lateralno in pozicijski vijak medialno.
Izkušeni kirurgi včasih uporabljajo tehniko fiksacije z vijaki od zadaj naprej.

6. Pooperativna obravnava
   ● Po operaciji naj bo noga imobilizirana v zadnjem ščitniku v nevtralnem položaju. Priporočajo se zgodnje mobilizacijske vaje za sklepe gležnja in podgolenca.
   ● Nosilnost je po operaciji prepovedana v trajanju 6 tednov. Nadaljnji rentgenski posnetki se izvedejo ob 2 tednih in 6 tednih.
   ● Mobilizacijske vaje za sklep naj se začnejo takoj, ko jih pacient prenaša, z namenom obnove dobrega obsega gibanja.
   ● Rentgenski posnetki po 6 tednih potrdijo celjenje zloma. Ko pride do kostnega spoja, se lahko začne postopno učenje nosilnosti.
   ● Pacienti s prelomi vratu talusa ne smejo začeti z nosilnostjo, dokler obstaja bolečina na mestu zloma.