EN
AO Standard Chirurgia: Fixatio Viteae pro Fracturis Collum Tali Dislocatis
Anatomia
Vasculum sanguineum tali graviter laeditur in fracturis cum luxatione. Arteria tibialis posterior ramulos mittit medially, arteria dorsalis pedis antice, et arteria peronea laterally. Haec vasa anastomosant per rete vasculosum in canali tarsi.
Ramus deltoides arteriae tibialis posterioris servandus est. Punctum ingressus sanguinis in talem medialem est necessarium; quare osteotomia malleoli medialis feliciter protegere potest nutritionem vascularem tali.
● Ramus deltoides vitalis est ad nutritionem sanguineam colli medialis tali et corporis tali.
● Rami arteriae dorsalis pedis nutriunt capitulum tali et maximam partem colli tali dorsalis.
● Arteria canalis tarsi, oriunda a ramis arteriae tibialis posterioris, nutrit maximam partem corporis tali.
● Contributio arteriae peroneae lateralis minima est.
Decisio Therapeutica
Si fractura colli tali nondislocata est et omnes superficies articulares bene adpositae sunt, tractatus non operatorius optio rationabilis est.
Si fractura dislocata est, saepe cum aliis laesionibus hindpedis associatur, quae ulteriorem aestimationem et formuationem aliorum schematum tractatus requirit.
Fracturae nondislocatae fortasse solum radiographias simplices requirunt, sed hoc casus rarus est; pleraeque fracturae colli tali saltem aliquam dislocationis gradum habent.
Scanning CT inaestimabile est cum dubitatur de dislocatione fracturae vel quando debridementum articulationis subtalaris necessarium est. Maiori gravitate laesionis, maior dislocatio typice graviorem damnum osteochondrale articulationibus subtalaris et tibiotalaris innuit. Tales fracturae saepe chirurgicale debridementum et fixationem requirunt.
Descriptio generalis Reductionis Clausae
Fractibus tractuque cervicali tali cum conditionibus tissuli molli pessundis, reductio clausa quotiens fieri potest tentanda est. Hoc est quia deformitas correcta non potest ducere ad tissulum molle et cutis detrimentum. Si conditiones tissuli mollis sunt bonae et articulatio non est dislocata, interventio chirurgica potest differi.
Alius causa importans pro reductio clausa frustim fractibus tractus cervicalis tali est magni momenti sanguinis subsidii tractui cervicali et corpori tali. Quo longior tempus fracti fragmenta manent tractu vel dislocata, eo amplius subsidium sanguineum iam complexum laeditur.
Tamen difficultas reductio clausa crescet significanter cum gravitate fractus tractus cervicalis tali. Rata successus reductio clausa pro fractibus Hawkins generis II est tantum 30%-60%. Praeterea, reductio clausa non debet consequi reductionem anatomicam; eius finis est tegere tissula molli tempore ante curam definitivam.
Technica Reductionis Clausae
Latus laesum cognosci potest per observationem tumoris et deformationis pedis. Comparatio cum pede contralaterali normali patientis adiuvat ad anathomiam individualem intellegendam.
Corpus tali solitum est relativum fixum manere ad tibiam, dum caput tali et calcaneus subluxant medialis vel lateralis.
TRACTUS
Tentor longitudinalis combinatus cum vi deformante in contrarium versata remanipulationem iuvare potest.
Si remanipulatio successit, anathomia normalis restituitur. Vis deformans esse potest vel medialis vel lateralis, secundum directionem displacementis fracturae.
Typice, post remanipulationem fracturae colli tali Hawkiniana typi II feliciter gestam, anathomia pedis normalis restituitur. Assessio subsequens immobilizationem per tectum et evaluationem radiographicam requirit.
Conati multi ad remanipulationem clausam non recommandantur ut damnum ulterius tegumentorum mollium vitetur.
Perspectiva generalis de Reductione Aperta
Fracturae colli talaris typi III secundum Hawkins generaliter non reducuntur per medios clausos, sed conatus tamen faciendus est (successus <25%). Principia tractationis fracturarum typi IV secundum Hawkins similia sunt typi III.
Fracturae typi II secundum Hawkins raro sunt apertae, sed 50% fracturarum typi III secundum Hawkins ut laesiones apertae apparent.
Expositio
Pro omnibus fracturis colli talaris quae opus chirurgico egent, combinatio accessuum anteromedialis et anterolateralis optima est. Haec duo incisiones visualizationem idoneam reductioni et fixationi praebent.
Auxilia durante Reductione Aperta sunt fili directionis, fixatores externi, distractores parvi, vel divaricatores laminaires; capitiolum lucis visualizationem meliorat, et brachium C (intensificator imaginis) reductionem huius fracturae complexae dirigit.
Si reductio per standardem combinationem accessuum anteromedialis et anterolateralis adipisci non potest, osteotomia malleoli medialis est solutio maxime communis. Incisio lateralis obliqua modificata etiam est alternativa.
Osteotomia Malleoli Medialis requirit extensionem incisionis anteromedialis ad accessum pro osteotomia. Cavendum est ut integritas ligamenti deltoidei cum fragmento osteotomizato servetur, ut sanguinis subsidium ad corpus tali protegatur.
Manoeuvrae Reductionis Apertae
Durante procedura, omnes attachmentes textilium mollium ad corpus tali (fontes subsidii sanguinis) servantur. Apparatus bini-incisionis saepe necessarius est.
Si adhuc combinatus apparatus reductionem adipisci non potest, sic procede: primum elevatores periostales et guidewires utere, deinde fixatorem externum et distractorem applica, et denique osteotomiam malleoli medialis perfice (methodus invasivissima sed certissima). Singulae gradus sub directione C-arm faciendi sunt.
Illustratio ostendit patientem sub anestesia generali cum completa musculari relaxatione. Distractor medialis adhibetur ad reductionem fracturae colli tali per tractionem consequendam, deformitatem rotationalem corrigendam et corpus tali ad suam positionem anatomicam restituendum.
Secunda imago ostendit effectum reductionis colli tali cum articulatione tibiotalari in distractione retenta.
Fixatio
Fixatio provisoria
Latus laterale: Fili Kirschner (fili K) opem ferunt ad fixationem provisoriam consequendam. Locatio eorum est crucialis ad fixationem definite scapus cannulatis utendo.
Collum tali laterale plerumque non est comminutum; reductio per interdicationem fragmentorum fracturae consequi potest. Fixatio scapae modo compressionis magis idonea est lateralis.
Latus mediale:
Collum tali mediale saepe aliquam comminutionis gradum habet. Reductio sub ducatu C-armi perficienda est. Fixatio scru fully threaded corticali ad fixationem positionalem uti debet. Si vis lag usatur, constringere potest causare displacement et abbreviatum collum tali mediale.
Medial K-wires plerumque optime per partem medialem cartilaginis articularis capitis tali collocantur, ut subsequenti screw countersinking permittatur.
Fixa scew
Postquam positio K-wiri satisfacit et reductio cum C-armo accurate confirmata est, scrua canulata super filos directionis inseri possunt.
Propter comminutionem frequenter mediam, effectus lag vitandus est. Scrua hic fixationem non-compressionis (scrua positionalia) requirunt. Caput scruae typice countersunk in margine mediali superficiei articuli talonavicularis est.
Laterāliter, nōn est ōssee peregrīnātiō et frāctūra stabilis est per intērdigitātiōnem, ita ut premendam sustinēre possit. Optima fīxātiōnis mēthodus est cannulātus lag-scrūdō. Scrūdō trāns ōs laterāle colli tali dēbēt trānsīre, nōn per cartilāginem articulārem.
Hī scrūdōnēs parallellī pōnī nōn dēbent, quia eōrum mēthodī differunt: scrūdō laterālis compressionem praebet, scrūdō mediālis autem tantum ad positionālem fīxātiōnem valet.
Perfectiō Fīxātiōnis
Intraoperātīvī controllēs C-arm omnium articularum tali superficiērum āctrīcēs reducunt. Canale-vīsūs tali et pedis satis factōriam reductionem et fīxātiōnem fractūrae colli tali confirmant.
Imāgō ostendit stabilem fīxātiōnem Hawkins typī II fractūrae. Adverte scrūdōrum nōn-parallellum situm: scrūdō compressiva laterāliter et scrūdō positionalis mediāliter.
Chirurgī perītī interdum tēchnicam fīxātiōnis scrūdō posterior-ād-anteriorēm adhibent.
Gestio Postoperātīva
● Postoperatively, pes immobilizandus est in tuta posteriori in positione neutrali. Exercitationes mobilizationis currendi ad articulationes tali-crurales et subtalaris cito fieri possunt.
● Ferre pondus postoperatively sexto mense prohibetur. Radiographiae sequentiae capiuntur ad biennium et sextum mensem.
● Exercitationes mobilizationis articularum cito incipiendae sunt, quantum patiens ferre potest, ad amplitudinem motus bene restituendam.
● Radiographiae ad sextum mensem sanationem fracturae confirmant. Postquam coniunctio ossium facta est, gradatim exercitatio ferendi pondus incipere potest.
● Patientes cum fracturis colli ossis tali non ferre pondus incipere debent, quamdiu dolor in loco fracturae manet.
