AO Standardoperation: Skruvfästning för förskjutna frakturer av talus-halsen

1. Anatomi
   Blodförsörjningen till talus är allvarligt komprometterad vid fraktur-luxationer. Arteria tibialis posterior avgivar grenar mediaalt, arteria dorsalis pedis anterioralt och peronea arterien lateralt. Dessa kärl anastomosera via ett kärl nätverk inom tarsalkanalen.
   
   

Deltoidgrenen av arteria tibialis posterior måste bevaras. Den utgör en avgörande inträdspunkt för blodförsörjningen till mediala talus, vilket är anledningen till att en medial malleolär osteotomi kan framgångsrikt skydda talus blodförsörjning.

● Deltoidgrenen är avgörande för blodförsörjningen till mediala delen av talushalsen och taluskroppen.
● Grenar av dorsalis pedis-arterien försörjer talus huvudet och största delen av dorsal delen av talus nacke.
● Arterien i tarsalkanalen, som utgår från grenar av posteriora tibialarterien, försörjer största delen av talus kroppen.
● Bidraget från peronealarterien lateralt är minimalt.

2. Behandlingsbeslut
   Om en fraktur i talus nacke är orörlig och alla ledytor är väljusterade, är icke-operativ behandling ett rimligt alternativ.

Om frakturen är förskjuten, är den ofta associerad med andra skador i bakfoten, vilket kräver ytterligare utvärdering och utformning av andra behandlingsplaner.
Orörliga frakturer kan ibland endast kräva vanliga röntgenbilder, men detta scenario är ovanligt; de flesta frakturer i talus nacke har åtminstone någon grad av förskjutning.
CT-skanning är ovärderlig när det finns osäkerhet om frakturdisplacering eller när debridering av subtalargleden är nödvändig. Ju allvarligare skadan är, desto större displacering innebär vanligtvis mer allvarlig osteokondral skada till subtalargleden och tibiotalargleden. Sådana frakturer kräver ofta kirurgisk debridering och fixering.

3. Översikt över sluten reduktion
   För dislokerade frakturer av talarnacken med dåliga vävnadsförhållanden bör sluten reduktion försökas närhelst möjligt. Detta eftersom okorrigerad deformitet kan leda till komprometterade vävnads- och hudförhållanden. Om vävnadsförhållandena är goda och leden inte är dislokerad kan kirurgiskt ingripande skjutas upp.
   En annan viktig anledning till att tidigt genomföra sluten reduktion vid frakturer av talarnacken är den kritiska betydelsen av blodförsörjningen till talarnacken och talar kroppen. Ju längre frakturfragmenten förblir dislokerade eller utskjutna, desto mer komprometteras den redan komplexa blodförsörjningen.

Dock ökar svårigheten med sluten reduktion avsevärt med allvarlighetsgraden av hälbenets nackfraktur. Lyckandegraden för sluten reduktion vid Hawkins typ II-frakturer är endast 30–60 %. Dessutom behöver inte sluten reduktion uppnå anatomiisk reduktion; dess mål är att skydda de mjuka vävnaderna under tiden före definitiv behandling.

Teknik för sluten reduktion
Den drabbade sidan kan identifieras genom att observera svullnad och deformation av foten. Jämförelse med patientens friska motsvarande fot hjälper till att förstå deras individuella anatomi.
Talar-kroppen förblir vanligtvis relativt fixerad till tibian, medan talar-huvudet och calcaneus subluxerar medialet eller lateralt.

Dragkraft
Longitudinell dragning kombinerat med att vända den deformera kraften kan underlätta reduktionsmanövern.
Om reduktionen lyckas återställs normal anatomi. Den deformera kraften kan vara antingen medial eller lateral, beroende på riktningen hos frakturdislokationen.
Vanligtvis återställs den normala fotanatomien efter en lyckad reduktion av en Hawkins typ II fraktur i talus nacke. Efterföljande bedömning kräver gipsimmobilisering och radiologisk utvärdering.
Flera försök till sluten reduktion rekommenderas inte för att undvika ytterligare mjukdelskador.

4. Översikt över öppen reduktion
   Hawkins typ III frakturer i talus nacke är i allmänhet irreducibla med sluten teknik, men ett försök bör ändå göras (framgångsgrad <25 %). Hanteringsprinciperna för Hawkins typ IV-frakturer liknar dem för typ III.
   Hawkins typ II-frakturer är sällan öppna frakturer, men 50 % av Hawkins typ III-frakturer presenteras som öppna skador.

Exponering

För alla frakturer i talus nacke som kräver kirurgi är kombinationen av anteromedial och anterolateral tillvägagångssätt optimal. Dessa två incisioner säkerställer tillräcklig visualisering för reduktion och fästning.

Hjälpmedel vid öppen reduktion inkludera guidetrådar, externa fixatörer, små distraktorer eller laminära sprättare; en huvavlampa förbättrar synligheten, och en C-arm (bildförstärkare) guider reduktionen av detta komplexa fraktur.
Om reduktion inte kan uppnås genom de standardmässiga kombinerade anteromediala och anterolaterala tillvägagångssätt, är en medial malleolär osteotomi den vanligaste lösningen. En modifierad sned lateral incision är också ett alternativ.

Medial Malleolär Osteotomi kräver att anteromediala incisionen utvidgas för att ge tillgång till osteomin. Det är viktigt att bevara deltoidligamentets integritet tillsammans med den osteotomiserade fragment för att skydda blodförsörjningen till talus kroppen.

Öppna Reduktion Manövrar

Under proceduren måste alla mjukdelsanslutningar till talus kroppen (källor till blodförsörjning) bevaras. Ett två-incisions-tillvägagångssätt är vanligtvis nödvändigt.
Om den kombinerade metoden fortfarande inte lyckas uppnå reduktion, fortsätt enligt följande: först använda periostala lyftinstrument och guidetrådar, sedan applicera en extern fixator och distraktor, och slutligen utföra en medial malleolär osteotomi (den mest invasiva men mest definitiva metoden). Varje steg ska utföras under C-arm-genomlysning.

Illustrationen visar en patient under generell anestesi med fullständig muskelavslappning. En medial distraktor används för att uppnå reduktion av frakturen i talushalsen genom dragning, korrigera rotationell deformitet och återställa taluskroppen till sin anatomiska position.
Den andra bilden visar effekten av talushalsreduktionen där tibiotalarleden hålls i distraktion.

5. Fixering
   Provisorisk Fixering
   Lateral sida: Kirschnertrådar (K-trådar) underlättar uppnående av provisorisk fixering. Deras placering är avgörande för definitiv skruvfixering vid användning av kanulerade skruvar.
   Laterala talushalsen är vanligtvis inte komminuterad; reduktion kan uppnås genom sammanfattning av frakturfragmenten. Kompressionslagsskruvfäst är mer lämpligt lateralt.

Mediala sidan:

Mediala talushalsen har ofta en viss grad av komminution. Reduktion bör utföras under C-arm-guidning. Fästning bör ske med helt gängad kortikalskruv för positionsfixering. Om en lag-skruv används kan åtdragning orsaka medial förskjutning och förtjockning av talushalsen.
Mediala K-trådar placeras vanligtvis bäst genom den mediala delen av talushuvudets ledbrusk för att möjliggöra efterföljande skruvförstänkning.

Skruvfasthållning
När placeringen av K-tråd är tillfredsställande och reduktion bekräftats noggrant med C-arm kan kanulerade skruvar införas över guidetrådarna.
På grund av frekvent komminution mediaalt bör lageffekten undvikas. Skruvar här kräver fäst utan kompression (positionsfixeringsskruvar). Skruvhuvudet sänks vanligtvis in vid den mediale kanten av talonavikulära ledytan.
Lateralt finns ingen benförlust och frakturen är stabil genom interdigitationsverkan, vilket gör att den kan motstå kompressionsbelastning. Den optimala fixeringsmetoden är en canulerad lagskruv. Skruven ska passera genom benet i den laterala delen av talushalsen, inte genom ledbroket.

Dessa skruvar behöver inte placeras parallellt, eftersom deras mekanismer skiljer sig åt: den laterala skruven ger kompression, medan den mediale skruven endast fungerar för positionsfixering.

Avslutande av fixering
Intraoperativa C-armkontroller säkerställer korrekt reduktion av alla talarledytor. Canale-vyer av fotled och fot bekräftar tillfredsställande reduktion och fixering av frakturen i talushalsen.
Illustrationen visar stabil fixering av en Hawkins typ II-fraktur. Observera icke-parallell skruvplaceringen: en kompressionsskruv lateralt och en positions skruv mediaalt.
Erfarna kirurger använder ibland en posterior-anterior skruvfixeringsteknik.

6. Postoperativ hantering
   ● Postoperativt bör foten immobiliseras i en bakre splint i neutral position. Tidiga rörelseövningar för fotleden och underbenleden rekommenderas.
   ● Viktbärande är förbjudet under 6 veckor postoperativt. Uppföljande röntgenbilder tas vid 2 veckor och 6 veckor.
   ● Ledrörelseövningar bör påbörjas så tidigt som patienten tål, med målet att återställa en god rörelseutsträckning.
   ● Röntgen vid 6 veckor bekräftar frakturläkning. När benenhet har uppnåtts kan gradvis viktbärande träning påbörjas.
   ● Patienter med frakturer i talushalsen bör inte påbörja viktbärande så länge det finns smärta vid fraktursiten.