Praktische Gids voor Proximale Femur Nageling (PFN) Chirurgie

Fase I: Preoperatieve Planning en Positionering (De Opstelling)

1. Wees op uw hoede voor "Mismatch van de Krommingsstraal (ROC)"

• Controleer beeldvorming: MOET een volledige zijwaartse opname van het femur verkrijgen.
• Waarschuwing: Patiënten van Aziatische afkomst of met een kleinere lengte (<160 cm) hebben vaak een duidelijke anterieure bocht van het femur (kleinere ROC, ~1,0-1,2 m).
• Strategie: Het gebruik van een standaard lange nagel die is ontworpen voor Westerse populaties (grotere ROC, 1,5-2,0 m, rechter) loopt een hoog risico op anterieure distale corticale impingement.
• Eerste keuze: Wissel naar een nagel met een kleinere ROC (meer gebogen).
• Tweede keuze: Gebruik een korte nagel (waarmee de distale curve wordt overgeslagen), maar deze moet wel het isthmus passeren.
• Back-up: Als een lange nagel verplicht is, moet u de Poller-schroeftechniek (blokkeerschroef) gebruiken.

2. Patiëntpositie

• Adductie van het aangedane been: Het been MOET 10-15 graden geadducteerd zijn.
• Rationale: Blootlegt de grotere trochanter. Het uitblijven van adductie verplaatst het ingangspunt lateraal, wat leidt tot een iatrogene laterale wandfractuur en een varusmalalignering.
• Schaarpositie: Het contralaterale been wordt omlaag gebracht en achterwaarts geëxteundeerd, terwijl het aangedane been licht gebogen is. Dit zorgt voor een werkelijk laterale fluoroscopische afbeelding van de femurhals.

Fase II: Fractuurreductie (De basis) – De meest kritieke stap

1. Hoofdregel

• VERBODEN: NOOIT proberen de fractuur te reduceren door het invoeren van de nagel! "De nagel zal de fractuur NIET reduceren."
• Standaard: Reductie MOET voltooid zijn VOOR het boren.
• AP-aanzicht: Herstel van mediale corticale ondersteuning (posteromediale ondersteuning). Lichte valgus is aanvaardbaar; varus is NOOIT aanvaardbaar.
• Zijaanzicht: Corticale uitlijning moet continu zijn, zonder "posterieure insagging."

2. De "Drie Essentiële Technieken" voor onvoldoende reductie
• Joystick-techniek: Plaats een Schanz-pen in de grote trochanter of het anterieure femurhals. Gebruik deze als hefboom om het proximale fragment te beheersen en flexie en rotatie te corrigeren.
• Bal-speld duwer: Pas percutaan druk toe op de grote trochanter/proximale fragment om varus te corrigeren, of op het distale fragment om posterieure insagging te corrigeren.
• Klem- en plaat-techniek (voor 31-A3 reverse intertrochanterische fracturen): Via een kleine laterale incisie, gebruik een plaat en een reductieklem om de verplaatste femurdiaphyse lateraal te "trekken", waardoor de integriteit van de laterale wand wordt hersteld.

Fase III: Invoerpunt (het beslissende moment)

1. De Goldilocks-zone: Iets mediaal van de top van de trochanter
• Specifieke locatie: Op AP-aanzicht, het ingangspunt ligt op of iets mediaal (ca. 5 mm) van de top van de grote trochanter. Op zijwaarts aanzicht, het MOET collineair zijn met de as van het femorale kanaal.
• Fatale val (laterale ingang): Een lateraal gelegen ingangspunt veroorzaakt dat de ruimer de laterale wand afschuurt en afslijpt.
• Gevolg: Blowout van de laterale wand = iatrogene instabiliteit = extreem hoge cut-out frequentie.

2. Pro-tip om de laterale wand te beschermen
• Ingangsruiming: Proximale ruiming moet voldoende zijn (0,5-1 mm groter dan de proximale diameter van de pen) om het "wedge-effect" tijdens het invoeren van de pen te voorkomen, dat de wand kan doen splijten.
• Techniek "Virtuele Laterale Wand": Als de laterale wand reeds gecommineerd of zwak is, plaats dan twee Kirschner-draden aan de laterale zijde om als een "hek" te fungeren, waardoor de ruimer/boor gedwongen wordt een meer mediaal traject te volgen.

Fase IV: Ruiming & Peninvoering

1. Wees op uw hoede voor de "Harde Stop"
• Signaal: Tijdens het inbrengen van de nagel wordt halverwege het kanaal een plotselinge, ferme weerstand gevoeld, met een verandering in het klopgeluid naar een scherp 'ping'.
• Oorzaak: De punt van de nagel raakt de anterieure cortex van het distale femur (ROC-mismatch).
• Actie: STOP onmiddellijk met kloppen! Voortgezette kracht verhoogt het risico op een splijting van de femurdiaphyse.
• Herstel:
• Trek de nagel terug en boor het distale kanaal opnieuw uit.
• Gebruik de Poller-schroeftechniek: Plaats een blokkeringsschroef in de anterieure cortex van het distale fragment (anterieur ten opzichte van het beoogde traject) om de frees/nagel posterieur af te buigen.
• Gebruik eventueel een 'gebogen draadgids-techniek' om de nagel posterieur te sturen.

Fase V: Proximale Vergrendeling

1. Schroefpositie: Laag en Diep
• A-P-beeld: Inferieur-midden. Plaats de schroef dicht bij de calcar, het dichtste bot.
• Zijaanzicht: Gecentreerd.
• Kwantitatief doel: CalTAD < 25 mm. Dit is kritischer dan de traditionele TAD. Streven naar een inferieure positie op het AP-beeld, niet centraal.

2. Het voorkomen van het "Z-effect" (voor tweeschrapsystemen zoals Intertan/PFN)
• Lang-kort combinatie: De superieure antirotatieschroef MOET 15-20 mm korter zijn dan de inferieure lag-/compressieschroef.
• Principe: Zorgt ervoor dat de inferieure, groter-diameter schroef de hoofdbelasting draagt. Als de superieure schroef te lang is en belast wordt, is het Z-effect (één schroef trekt zich terug, de andere sneed erdoorheen) onvermijdelijk.

3. Het voorkomen van doorsnijden (voor helixbladsystemen zoals PFNA)
• Cementeering: Bij ernstige osteoporose kan de grip van het helixblad ontoereikend zijn, met risico dat het door het osteoporotische bot heensnijdt als door boter. Overweeg het gebruik van een blad met cementspuitmogelijkheid ter versterking.

Fase VI: Distale vergrendeling

1. Oplossen van malpassering (onjuistheid van richtarm)
• Signaal: De boor komt in contact met metaal maar kan de vergrendelingsopening niet passeren. Dit treedt op door lichte buiging van lange nagels binnen het kanaal.
• 'Eerst schroeven'-hersteltechniek: Schroef eerst een schroef in de richtmof. De taps toelopende kop van de schroef zal zichzelf centreren in de vergrendelingsopening. Gebruik dit als gids voor de geleidingsdraad, gevolgd door holle boren.

2. Vergrendelingsmodus
• Instabiele fracturen: GEBRUIK ABSOLUUT statische vergrendeling (ronde opening) bij instabiele fractuurpatronen om verkorting te voorkomen.

Samenvatting: Een intraoperatieve checklist

1. Positionering: Is het aangedane been adductie? (Indien niet, zal het ingangspunt te lateraal zijn).
   2. Reductie: Is op de AP-opname de mediale ondersteuning hersteld? Is er op de zijwaartse opname een posterieure insagging? (REGEN NIET zonder reductie).
   3. Ingangspunt: Ligt het mediaal ten opzichte van de punt? (Een lateraal begin leidt tot rampspoed).
   4. Tactiel feedback: Was er een 'harde stop' tijdens het inbrengen van de nagel? (Indien ja, STOP onmiddellijk om uitbarsting te voorkomen).
   5. Schroefpositie: Ligt de schroef dicht bij de calcar? (CalTAD < 25 mm).
   6. Dubbele schroeven: Is de superieure schroef voldoende kort? (Voorkomt Z-effect).