Praktisk vejledning i nailing af proximal femur (PFN) kirurgi

Fase I: Præoperativ planlægning og positionering (Opsætningen)

1. Vær opmærksom på "mismatch i krumningsradius (ROC)"

• Tjek billeddiagnostik: SKAL have en fuld lateral optagelse af femur.
• Advarsel: Patienter af asiatisk herkomst eller med mindre kropshøjde (<160 cm) har ofte en markant anterior bøjning af femur (mindre ROC, ~1,0-1,2 m).
• Strategi: Brug af en standard lang nagle designet til vestlige befolkningsgrupper (større ROC, 1,5-2,0 m, mere lige) indebærer stor risiko for anterior distal kortikal impingement.
• Førstevalg: Skift til en nagle med mindre ROC (mere bøjet).
• Andenvalg: Brug en kort nagle (går uden om distale bøjningen), men den skal passere isthmet.
• Sikring: Hvis en lang negl er påkrævet, skal man være forberedt på at anvende Poller-skrue (blokeringsskrue) teknikken.

2. Patientens positionering

• Adduktion af det påvirkede lem: Lemmet SKAL addukteres 10-15 grader.
• Begrundelse: Eksponerer den større trokanter. Manglende adduktion flytter indgangspunktet lateralt, hvilket kan føre til iatrogen lateral vægfraktur og varus-misjustering.
• Saksenposition: Den kontralaterale fod er sænket og strakt bagud, mens det påvirkede ben er let bøjet. Dette sikrer en sand lateral billede af femoral halsen under fluoroskopi.

Fase II: Frakturreduktion (Grundlaget) – Det mest kritiske trin

1. Kardinalregel

• FORBUDT: ALDRIG forsøg på at bruge negleindsættelse til at reducere frakturen! "Neglen vil IKKE reducere frakturen."
• Standard: Reduktion SKAL være fuldført FØR reaming.
• AP-view: Gendan medial kortikal støtte (posteromedial støtte). Let valgus er acceptabel; varus er ALDRIG acceptabel.
• Sidelæns syn: Kortikal alignment skal være kontinuerlig, uden "posterior sag."

2. De tre afgørende teknikker for utilstrækkelig reduktion
• Joystick-teknik: Indsæt en Schanz-pin i større trokanter eller anterior femoral hals. Brug den som en værge for at kontrollere det proximale fragment og korrigere flexion og rotation.
• Boldspids-pusherværktøj: Anvend percutant tryk på større trokanter/proximale fragment for at korrigere varus, eller på det distale fragment for at korrigere posterior sag.
• Klemme- og pladeteknik (for 31-A3 omvendt intertrokanterisk brud): Gennem en lille lateral indsnit, brug en plade og en reduktionsklemme til "trække" den forskydte femurskaft lateralt, hvilket gendanner lateral væg integritet.

Fase III: Indgangspunkt (Det afgørende øjeblik)

1. Goldilocks-zonen: Lige medialt for trokanterens spids
• Specifik placering: Ved AP-betragtning er indgangspunktet ved eller let mediale (ca. 5 mm) i forhold til spidsen af større trochanter. Ved laterobetragtning SKAL det være i linje med aksen i femurkanalen.
• Fatal fælde (lateral indgang): En lateral indgangsplacering får reameren til at skive og skrabe den laterale væg.
• Konsekvens: Lateral vægbrist = iatrogen ustabilitet = ekstremt høj risiko for cut-out.

2. Professionel tip til beskyttelse af den laterale væg
• Indgangsreaming: Proximal reaming skal være tilstrækkelig (0,5-1 mm større end naglens proximale diameter) for at forhindre "kileeffekten" under nagleindsættelse, som kan sprække væggen.
• "Virtuel lateral væg"-teknik: Hvis den laterale væg allerede er komminueret eller svag, indsæt to Kirschner-trådene lateralt for at virke som en "hegn", der tvinger reameren/boremaskinen til at følge en mere medial bane.

Fase IV: Reaming & Nageleindsættelse

1. Vær opmærksom på "Hård Stop"
• Tegn: Under indførelse af neglen, føles pludseligt og tydeligt modstand halvvejs nede i kanalen, med en ændring i bankelyd til et skarpt "ping."
• Årsag: Neglens spids rammer den anterior cortex af distale femur (ROC mismatch).
• Handling: STOPP bankning med det samme!** Vedvarende kraft risikerer en spalt i femurskaftet.
• Rettelse:
• Træk neglen ud og reamer distale kanalen.
• Brug Poller-skrue-teknikken: Indsæt en blokerende skrue i den anterior cortex af det distale fragment (anterior til den tænkte bane), for at 'aflede' reamer/neglen posterior tilbage.
• Alternativt, brug en 'bøjet guidewire-teknik' til at styre neglen posterior.

Fase V: Proksimal Låsning

1. Skrueposition: Lav og Dyb
• AP-view: Inferior-center. Placer skruen tæt på calcar, det tætteste ben.
• Lateralt billede: Centreret.
• Kvantitativt mål: CalTAD < 25 mm. Dette er vigtigere end det traditionelle TAD. Mål efter en inferior position på AP, ikke central.

2. Forhindre "Z-effekten" (for dobbelt-skruesystemer som Intertan/PFN)
• Lang-kort kombination: Den overordnede anti-rotationskru skal VÆRE 15-20 mm kortere end den underordnede lag-/kompressionsskru.
• Princip: Sikrer, at den underordnede skrue med større diameter bærer hovedlasten. Hvis den overordnede skrue er for lang og optager belastning, er Z-effekten (én skrue trækker ud, den anden skærer igennem) uundgåelig.

3. Forhindre gennemskæring (for systems med spiralklinge som PFNA)
• Cementeudfylning: Ved alvorlig osteoporose kan fastgørelsen af spiralklingen være utilstrækkelig, hvilket risikerer, at den skærer gennem det osteoporotiske knoglevæv som smør. Overvej brug af en klinge med mulighed for cementindsprøjtning til forstærkning.

Fase VI: Distal Låsning

1. Løse problemet med udstyrsafvigelse (uforholdsmæssig nøjagtighed i sigtearm)
• Tegn: Borret rører ved metal, men kan ikke passere igennem låsehullet. Dette sker på grund af let bukning af lange negle i kanalen.
• Rettelsesmetode 'Skru først': Skyl først en skrue ind i sigtebøsningen. Den taperede skruehoved centrerer sig selv i låsehullet. Brug dette som guide for guidetråden, efterfulgt af kanyleret boring.

2. Låsetilstand
• Ustabile frakturer: MAN SKAL bruge statisk låsning (rundt hul) ved ustabile frakturmønstre for at forhindre forkortelse.

Opsummering: En intraoperativ tjekliste

1. Placering: Er den påvirkede lem adduktet? (Hvis ikke, vil indgangspunktet være for lateralt).
   2. Reduktion: Er den mediale støtte genoprettet på AP? Er der bagudrettet sækking på lateralskanning? (REJM IKKE uden reduktion).
   3. Indgangspunkt: Er det medialt for spidsen? (Et lateralt startpunkt medfører katastrofe).
   4. Taktil feedback: Var der et 'hårdt stop' under indsættelse af nagle? (Hvis ja, STOP straks for at undgå udbrud).
   5. Skrueplacering: Ligger skruen tæt på calcar? (CalTAD < 25 mm).
   6. Dobbelt skruer: Er den overlegne skrue tilstrækkeligt kort? (Forhindrer Z-effekten).