Проксимальды феморальды шегелермен (PFN) емдеу хирургиясының практикалық нұсқаулығы

I кезең: Алдын ала операция жоспарлау мен орналастыру (дайындық)

1. «Қисықтық радиусының (ROC) сәйкессіздігіне» назар аударыңыз

• Суретке түсіру: Фемураның толық бүйірлік көрінісін алу қажет.
• Ескерту белгісі: Азия тобына жататын немесе бойы төмен (<160 см) науқастарда жиі фемуралдың алдыңғы иілуі байқалады (кіші ROC, ~1,0-1,2 м).
• Стратегия: Батыс елдерінің халқы үшін арналған стандартты ұзын шегені пайдалану (үлкен ROC, 1,5-2,0 м, түзуірек) дистальдың алдыңғы кортикальды бөлігіне соқтығысу қаупін арттырады.
• Бірінші таңдау: ROC кішірек (қисығырақ) шегеге ауысу.
• Екінші таңдау: Қысқа шеге қолдану (дистальды қисықтықтан өтеді), бірақ ол міндетті түрде илеуден өтуі керек.
• Резервтік шешім: Ұзын шеге қатаң талап етілетін жағдайда, Поллер бұрандасын (блоктау бұрандасы) қолдануға дайын болу керек.

2. Науқастың орны

• Зақымданған аяқтың аддукциясы: Аяқ 10-15 градусқа дейін аддукциялануы ТИІС.
• Негіздеме: Үлкен бөтенді ашады. Аддукцияның болмауы енгізу нүктесін бүйір қарай жылжытады, бұл іатрогенді бүйір қабырғаның сынуы мен варус жазықтықтың бұзылуына алып келеді.
• Шылау орны: Қарсы жақтағы аяқ төмен түсіріліп, артқа қарай созылады, ал зақымданған аяқ сәл бүгіледі. Бұл сан жуырының флюороскопиялық кескінінің шынайы бүйірлігін қамтамасыз етеді.

II Фаза: Сынықты түзету (Негіз) – Ең Маңызды Қадам

1. Негізгі ереже

• ТАЙМАҚ: Сынықты түзету үшін шеге енгізу әдісін қОЛДАНУҒА ЕШЕМДЕМ! «Шеге сынықты түзетпейді».
• Стандарт: Бұрғылаудан БҰРЫН түзету МІНДЕТТІ толық орындалуы керек.
• Алдыңғы көрініс: Ішкі жартылай қабырғаның тірегін қалпына келтіру (артқы-ішкі тіреу). Қысқа валгустың болуы қабылданады; варустың болуы ЕШЕМДЕМ қабылданбайды.
• Жанама көрініс: Кортикальдық бітісу үздіксіз болуы керек, "артқы саңылау" болмауға тиіс.

2. Төменгі редукция үшін "Үш негізгі техника"
• Жоғыс техникасы: Шанц бұрантасын үлкен бүйір төмігіне немесе шынайы санының алдыңғы жағына енгізіңіз. Оны тіреу ретінде пайдаланып, жақын жартысын бақылаңыз, бүгуді және бұрылуды түзетіңіз.
• Допты-шыңқылдатқыш құралы: Үлкен бүйір төмігіне/жақын жартысына варусты түзету үшін немесе алыс жартысына артқы саңылауды түзету үшін перкутан түрде қысым жасаңыз.
• Клип және пластина техникасы (31-A3 кері интертрокаинтерлік сынған үшін): Кішкентай жанама тілде, пластина мен редукциялық клиппен ауыстырылған санының денесін жанамаға "тартыңыз", бүйір қабырғаның бүтіндігін қалпына келтіріңіз.

Фаза III: Енгізу нүктесі (Судағы сәт)

1. Голдилокс аймағы: Төмік ұшының сәл ішкі жағында
• Нақты орны: AP көріністе, енгізу нүктесі үлкен бүйірдің ұшында немесе одан сәл ішке қарай (шамамен 5 мм). Бүйірден көріністе, бұл МІНДЕТТІ ТҮРДЕ феморальдың каналының осімен бір түзуде болуы керек.
• Өлімге апаратын қауіп (бүйірден енгізу): Бүйірден енгізу нүктесі римердің бүйір қабырғасын кесіп және тазартуына әкеледі.
• Салдары: Бүйір қабырғаның сынығы = медициналық тегін тұрақсыздық = өте жоғары шығып кету жиілігі.

2. Бүйір қабырғаны қорғау үшін кеңес
• Енгізу ойылуы: Шегені енгізген кезде қабырғаның жарылып кетуінен алдын алу үшін, жуанайықтың жоғарғы диаметрінен 0,5-1 мм үлкен болуы керек (жуанайықтың жоғарғы бөлігін ойып алу).
• "Виртуалды бүйір қабырға" әдісі: Егер бүйір қабырға бұзылған немесе әлсіреген болса, екі Киршнер сымдарын бүйірден енгізіп, "қоршау" ретінде пайдаланыңыз, бұл ример/бұрғыны одан әлдеқайда ішке қарай бағыттайды.

IV Фаза: Ойып алу және шегені енгізу

1. "Қатты тоқтатудың" болуына назар аударыңыз
• Белгі: Егершеге енгізген кезде каналдың ортасында кенеттен, мықты кедергі сезіледі, соққы дыбысы сүйір « ping » дыбысына өзгереді.
• Себеп: Егершектің ұшы білезіктің шығыстағы кортикалды қабығына соғылып тұр (ROC сәйкессіздігі).
• Әрекет: ДЕРHAL ТОҚТАТЫҢ! Одан әрі күш қолдану білезік денесінің жарылу қаупін туғызады.
• Құтқару:
• Егершекті алып тастаңыз және шығыстағы каналды ұлғайтыңыз.
• Поллер бұрандасының әдісін қолданыңыз: Қайта өңдеуші/егершекті артқа ытқызу үшін шығыстағы фрагменттің алдыңғы кортикалды қабығына (болжанып тұрған жолдан алда) блоктау бұрандасын енгізіңіз.
• Немесе егершекті артқа бағыттау үшін «қисық бағдарлау сымы әдісін» қолданыңыз.

V Фаза: Жоғарғы блоктау

1. Бұранданың орны: Төменгі және терең
• Алдыңғы-артқы көрініс: Төменгі-ортасы. Сынық нүктесіне, ең тығыз сүйектің жанына бұранданы орнатыңыз.
• Жан сыңары: Ортасына.
• Сандық мақсат: CalTAD < 25 мм. Бұл дәстүрлі TAD-тан маңыздырақ. AP-та орталық емес, төменгі жағына бағытталу керек.

2. «Z-эффектіні» болдырмау (Intertan/PFN сияқты екі бұрандалы жүйелер үшін)
• Ұзын-қысқа жұп: Жоғарғы антиротациялық бұранда төменгі лаг/компрессиялық бұрандадан 15-20 мм қысқа болуы КЕРЕК.
• Принцип: Төменгі, үлкен диаметрлі бұранда негізгі жүктемені тасымалдайтынын қамтамасыз етеді. Егер жоғарғы бұранда ұзын болып, жүктеме түссе, онда Z-эффект (біреуі артқа шығады, екіншісі тесіп өтеді) шығады.

3. Кесу арқылы өтуді болдырмау (PFNA сияқты винт тәрізді жүйелер үшін)
• Цементтік күшейту: Қатты остеопороз үшін, spiral тістің ұстауы жеткіліксіз болуы мүмкін, остеопороздық сүйектен май сияқты тесіп өту қаупі бар. Цемент енгізу мүмкіндігі бар жапырақты пайдалануды қарастырыңыз.

VI Фаза: Дистальдық блоктау

1. Жабдық сәйкессіздігін шешу (Басшылық иінтіріңкісінің дәлсіздігі)
• Белгі: Бұрғы металлға тиеді, бірақ блоктау тесігі арқылы өте алмайды. Бұл ұзын шегелердің канал ішінде жеңіл бүгілуінен болады.
• "Алдымен қайшы" құтқару әдісі: Алдымен бағдарлау қашасына қайшыны бұраңыз. Конустық басы блоктау тесігінде өзі орталанады. Осыны жетекші сым үшін бағдар ретінде пайдаланып, одан кейін полюсті бұрғылау жасаңыз.

2. Блоктау режимі
• Тұрақсыз сынғындар: Қысқаруды болдырмау үшін тұрақсыз сынғын үлгілерінде МІНДЕТТІ ТҮРДЕ статикалық блоктау (дөңгелек тесік) қолданылуы керек.

Қорытынды: Операция кезіндегі тізім

1. Орналастыру: Зақымданған аяқ қосылған күйде ме? (Егер жоқ болса, енгізу нүктесі тым латеральды болады).
   2. Редукция: Алдыңғы-артқы проекцияда медиальды тіреу қалпына келтірілді ме? Латеральды проекцияда артқы сагиттальды ығысу бар ма? (Редукция жасалмаған кезде реймерлеуге ТИЫМ САЛЫНАДЫ).
   3. Енгізу нүктесі: Ол ұшының медиальды жағында ма? (Латеральды басталу апатқа әкеледі).
   4. Тактильді кері байланыс: Штифт енгізген кезде "қатты тоқтау" сезілді ме? (Егер иә болса, жарылысты болдырмау үшін ДЕРHAL тоқтатыңыз).
   5. Қайшы орны: Қайшы калькарға жақын ба? (CalTAD < 25 мм).
   6. Екі бұранда: Жоғары сапалы бұранда жеткілікті дәрежеде қысқа ма? (Z-әсерін болдырмау үшін).