Практичний посібник до операції проксимального феморального оцінювання (PFN)

Етап I: Передопераційне планування та позиціювання (Підготовка)

1. Увага на «невідповідність радіуса кривини (ROC)»

• Перевірте візуалізацію: НЕОБХІДНО отримати повний бічний знімок стегна.
• Попередження: Пацієнти азійського походження або нижчого зросту (<160 см) часто мають помітний передній вигин стегнової кістки (менший ROC, ~1,0-1,2 м).
• Стратегія: Використання стандартного довгого цвяха, розробленого для західних популяцій (більший ROC, 1,5-2,0 м, більш прямий), має високий ризик пошкодження передньої дистальної кортикальної пластинки.
• Перший вибір: Перейти на цвях з меншим ROC (більш вигнутий).
• Другий вибір: Використати короткий цвях (обхід дистального вигину), але він повинен проходити через істмус.
• Резервний варіант: якщо довгий цвях є обов'язковим, будьте готові використати техніку гвинта Поллера (блокувального гвинта).

2. Положення пацієнта

• Приведення ураженої кінцівки: кінцівку СЛІД привести на 10-15 градусів.
• Обґрунтування: забезпечує оголення великого вертена. Відсутність приведення зміщує точку входу латерально, що призводить до іатрогенного перелому латеральної стінки та варусної деформації.
• Поза «ножиці»: протилежну ногу опускають і відводять назад, тоді як уражену ногу трохи згинають. Це забезпечує справжнє бічне флюороскопічне зображення шийки стегна.

Етап II: Редукція перелому (Основа) – Найважливіший крок

1. Головне правило

• ЗАБОРОНЕНО: НІКОЛИ не намагайтеся використовувати встановлення цвяха для редукції перелому! «Цвях НЕ зможе відредагувати перелом».
• Стандарт: редукцію МУСИТЬ бути завершено ДО розширення каналу.
• Передньо-задній вид: відновити медіальну кортикальну опору (задньо-медіальну опору). Допустимий помірний вальгус; варус КАТЕГОРИЧНО неприпустимий.
• Бічний вид: кортикальне вирівнювання має бути безперервним, без «заднього провисання».

2. «Три основні техніки» при неадекватному зведенні
• Техніка джойстика: вставте Шанц-гвинт у великому вертлюзі або передньому шийному відростку стегнової кістки. Використовуйте його як важіль для контролю проксимального фрагмента, коригуючи згинання та ротацію.
• Кульовий гвинт-штовхач: чресшкірно надавіть тиск на великий вертлюг/проксимальний фрагмент для корекції варусного положення або на дистальний фрагмент для усунення заднього провисання.
• Техніка затискача та пластина (для перевернутих інтровертеллярних переломів 31-A3): через невеликий бічний розріз використовуйте пластину та редукційний затискач, щоб «витягнути» зміщений фрагмент стегнової кістки латерально, відновлюючи цілісність бічної стінки.

Фаза III: Точка входу (ключовий момент)

1. Зона «Золотої середини»: трохи медіальніше від верхівки вертлюга
• Конкретне місце: На проекції АР, точка входу знаходиться на кінчику великого вертена або трохи медіальніше (приблизно на 5 мм). На бічній проекції вона МУСИ лежати на одній лінії з віссю каналу стегнової кістки.
• Фатальна помилка (точка входу ззовні): Точка входу ззовні призводить до сколювання та зрізання зовнішньої стінки свердлом.
• Наслідок: Пробиття зовнішньої стінки = іатрогенна нестабільність = надзвичайно висока частота виходу конструкції.

2. Професійна порада для захисту зовнішньої стінки
• Розгортання точки входу: Проксимальне розгортання має бути адекватним (на 0,5–1 мм більше за проксимальний діаметр гвоздя), щоб запобігти «ефекту кліна» під час введення гвоздя, який може розколоти стінку.
• Техніка «віртуальної зовнішньої стінки»: Якщо зовнішня стінка вже комінована або слабка, вставте два дротики Кіршнера ззовні, щоб створити «паркан», який спрямовуватиме свердло/свердло більш медіальним шляхом.

Етап IV: Розгортання та введення гвоздя

1. Увага — «міцна перешкода»
• Ознака: Під час введення цвяха рапзкий, міцний опір виникає на півдорозі каналу, зі зміною звуку молотка на різкий «дзинь».
• Причина: Кінець цвяха торкається передньої кортикалі дистального фрагмента стегнової кістки (невідповідність ROC).
• Дія: НЕМЕЛЕНИННЯ МОЛОТКА НЕМЕЛЕНИННЯ! Продовження зусиль загрожує розколом стегнової кістки.
• Врятування:
• Вийняти цвях і розширити дистальний канал.
• Використати техніку Поллера: вставити блокувальний гвинт у передню кортикалі дистального фрагмента (спереду від передбачуваного шляху), щоб «відбити» розширювач/цвях назад.
• Або використати «техніку вигнутого провідника», щоб направити цвях назад.

Фаза V: Проксимальне блокування

1. Положення гвинта: Низьке та глибоке
• Вид зпереду: Нижній-центр. Розмістити гвинт близько до калусу, найщільної кістки.
• Вид збоку: центрований.
• Кількісна ціль: CalTAD < 25 мм. Це важливіше, ніж традиційний TAD. Ставте мету на нижнє положення на проекції спереду-позаду, не центральне.

2. Запобігання «ефекту Z» (для двозагвинтових систем, таких як Intertan/PFN)
• Довга-коротка пара: верхній гвинт проти обертання МУСИТЬ бути на 15-20 мм коротший за нижній гвинт-щіт або стягувальний гвинт.
• Принцип: забезпечує, що нижній, більшого діаметру гвинт сприймає основне навантаження. Якщо верхній гвинт занадто довгий і сприймає навантаження, ефект Z (один виходить, інший прорізається) неминучий.

3. Запобігання прорізання (для гвинтових лезових систем, таких як PFNA)
• Аугументація цементом: у разі тяжкого остеопорозу, фіксація гвинтового леза може бути недостатньою, існує ризик, що він проріже остеопоротичну кістку, як масло. Розгляньте використання леза з можливістю введення цементу для аугументації.

Фаза VI: Дистальне блокування

1. Вирішення невідповідності напрямника (неточність навідного пристосування)
• Ознака: Свердло торкається металу, але не може пройти через отвір блокування. Це відбувається через незначне викривлення довгих цвяхів у каналі.
• Техніка порятунку "Спочатку гвинт": Спочатку вкрутіть гвинт у навідну втулку. Конічна голівка гвинта самецентрується в отворі блокування. Використовуйте це як орієнир для провідного дроту, після чого виконайте свердління каналу.

2. Режим блокування
• Нестабільні переломи: НЕОБХІДНО використовувати статичне блокування (круглий отвір) для нестабільних типів перелому, щоб запобігти укороченню.

Короткий огляд: Внутріопераційний контрольний список

1. Позиціювання: Чи приведена уражена кінцівка? (Якщо ні, точка входу буде надто зовні).
   2. Редукція: На передньозадньому знімку, чи відновлено медіальну опору? На бічному знімку, чи є заднє прогинання? (НЕ розгортовуйте без редукції).
   3. Точка входу: Чи розташована вона медіальніше від кінчика? (Початок із зовні призведе до катастрофи).
   4. Тактильна інформація: Чи виникла "твердка перешкода" під час введення цвяха? (Якщо так, НЕМЕДЛЕННО ЗУПИНИТИ, щоб запобігти пробою).
   5. Положення гвинта: Чи розташований гвинт близько до калусу? (CalTAD < 25 мм).
   6. Подвійні гвинти: чи достатньо короткий верхній гвинт? (Запобігає Z-ефекту).