Tiếp cận MIPO bên/ trước-bên xâm lấn tối thiểu đến xương đùi đoạn xa

1. Nguyên tắc phẫu thuật

Tiếp cận bên MIPO xâm lấn tối thiểu kết hợp một phiên bản ngắn của đường rạch bên ở đoạn xa xương đùi, một tiếp cận xâm lấn tối thiểu đến thân giữa hoặc thân trên xương đùi, và các đường rạch nhỏ (stap incision) dài 1,0–1,5 cm.

Tiếp cận bên MIPO bao gồm:
1. Một phiên bản ngắn của đường rạch bên ở đoạn xa xương đùi (có hoặc không kèm mổ khớp). Hướng dẫn minh họa về tiếp cận bên/trước-bên đến đoạn xa xương đùi (Tài liệu Tham khảo Phẫu thuật AO).
2. Một phương pháp xâm lấn tối thiểu vào phần giữa thân xương đùi, cho phép bác sĩ phẫu thuật đảm bảo vị trí đặt tấm cố định đúng ở phần gần hơn trên xương đùi.
3. Các đường rạch da nhỏ 1,0–1,5 cm để đưa vít qua da.

Tấm cố định được đặt theo cách xâm lấn tối thiểu và nằm trên màng xương, trượt trong khoảng tiềm năng tự nhiên dưới cơ vastus lateralis.

2. Kháng sinh dự phòng

Việc sử dụng kháng sinh cần tuân thủ các quy trình tại địa phương và yêu cầu cụ thể của từng bệnh nhân. Đối với các trường hợp gãy kín, đa số bác sĩ phẫu thuật sử dụng kháng sinh dự phòng nhằm chống lại vi khuẩn Gram-dương. Đối với các trường hợp gãy hở, thường bổ sung thêm kháng sinh có phổ tác dụng chống vi khuẩn Gram-âm.

3. Tiếp cận phía xa (đường rạch da)

Đường rạch da để thực hiện kỹ thuật MIPO trong điều trị gãy xương đùi phía xa chỉ đơn giản là phiên bản ngắn hơn của phương pháp mở tiêu chuẩn từ phía ngoài để tiếp cận phần xa xương đùi.
Giống như phương pháp mở bên tiêu chuẩn, phần kéo dài xa của đường rạch phụ thuộc vào nhu cầu thực hiện phẫu thuật khớp. Tuy nhiên, phần kéo dài gần của đường rạch ngắn hơn, vì tấm cố định sẽ được đưa vào thông qua một đường hầm dưới màng xương.
Điểm bắt đầu gần của đường rạch da nằm ở mức vùng chuyển tiếp (metaphyseal) của đầu xa xương đùi. Phần kéo dài xa của đường rạch phụ thuộc vào nhu cầu thực hiện phẫu thuật khớp:
* Nếu cần quan sát khớp, đường rạch được kéo dài đến mức củ Gerdy (đường nét đứt).
* Nếu không cần thực hiện phẫu thuật khớp, đường rạch da có thể kết thúc cách đường khớp khoảng 1–2 cm về phía xa.

Cắt dải cơ chày – mông (Iliotibial Band)
Dải cơ chày – mông (IT band) được cắt dọc theo hướng của đường rạch da.
Ở phía xa, các sợi của dải IT chạy xiên về phía trước và hướng tới củ Gerdy; đường cắt cần tuân theo hướng của các sợi này.

Lưu ý quan trọng: Cơ rộng ngoài (Vastus Lateralis)
Khác với cách tiếp cận bên tiêu chuẩn vào phần xa của xương đùi, cơ vastus lateralis hầu như không được bóc tách trong cách tiếp cận MIPO.
Trên đoạn xa 8–10 cm của xương đùi, cơ vastus lateralis có rất ít sợi cơ. Do đó, nếu không thực hiện phẫu thuật mở khớp, sau khi cắt dải chéo ngoài (IT band), mặt bên của phần xa xương đùi sẽ dễ dàng được phơi bày để cố định theo phương pháp xâm lấn tối thiểu.
Các nhánh của động mạch và tĩnh mạch genicular bên trên cần được cầm máu hoặc thắt buộc khi cần thiết.

Quan sát bề mặt khớp (phẫu thuật mở khớp)
Nếu cần quan sát bề mặt khớp, phải thực hiện phẫu thuật mở khớp. Thủ thuật này bao gồm việc kéo dài đường mổ về phía xa thêm khoảng 3–4 cm.

Kỹ thuật phẫu thuật mở khớp
Phẫu thuật mở khớp được thực hiện bằng cách cắt bao khớp gối tại vị trí nối giữa một phần ba trước và một phần ba giữa của lồi cầu xương đùi bên. Đường cắt có thể được kéo dài về phía xa đến mặt trước của mâm sụn bên.
Một dụng cụ kéo giãn có đầu tù, góc vuông có thể được sử dụng để hỗ trợ quan sát mặt khớp, lưu ý tránh tác dụng lực kéo quá mức lên dây chằng bánh chè, đặc biệt ở những bệnh nhân loãng xương.

Phương thức đóng gói
Vết mổ khớp và dải cơ iliotibial được khép lại bằng chỉ hấp thu. Mô dưới da và da được khép theo kỹ thuật tiêu chuẩn.

4. Tiếp cận xâm lấn tối thiểu ở thân xương đùi giữa – gần đầu trên

Vết rạch da

Một vết rạch ngắn được thực hiện dọc theo đường tưởng tượng nối épicondyl bên của xương đùi với mỏm lớn xương đùi (đường nét đứt).
Điểm bắt đầu chính xác và độ dài của vết rạch được xác định dựa trên yêu cầu phẫu thuật trong ca mổ xâm lấn tối thiểu.

Tiếp cận

Lớp cân đùi được cắt để lộ lớp cân phủ cơ vastus lateralis. Lớp cân cơ vastus lateralis được cắt cẩn thận.

Các sợi cơ được tách rời bằng phương pháp không sắc (blunt dissection) xuống tận xương đùi.

Ghi chú: Trong khi cách tiếp cận ngang tiêu chuẩn đến xương đùi đòi hỏi phải bóc tách toàn bộ bụng cơ vastus lateralis về phía trước khỏi vách ngăn cơ bên ngoài, thì thao tác này không khả thi khi áp dụng các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu. Do đó, bụng cơ được rạch dọc theo hướng các sợi cơ để lộ mặt bên của xương đùi.

Phơi bày và kéo giãn

Nên sử dụng hai dụng cụ kéo giãn Hohmann (một đặt ở vị trí trước và một đặt ở vị trí sau) nhằm đảm bảo phơi bày ổn định thân xương đùi.
Các dụng cụ kéo giãn Hohmann giúp đảm bảo vị trí đặt tấm nẹp trên xương đùi là chính xác.
Nên xác nhận rằng lỗ vít gần đầu trên nhất trên tấm nẹp được đặt đúng tâm thân xương đùi trước khi đặt các vít đầu trên còn lại.

Phương thức đóng gói
Dây chằng iliotibial được khâu kín bằng chỉ hấp thu được. Mô dưới da và da được khâu kín theo kỹ thuật tiêu chuẩn.

5. Đặt vít qua da (các đường rạch nhỏ)

Đường rạch
Một đường rạch dài 1–1,5 cm được thực hiện dọc theo vị trí tương ứng với lỗ trên tấm nẹp.
Cắt da này được thực hiện trong một bước duy nhất, cắt xuyên qua da, mô dưới da, dải iliotibial, cân cơ vastus lateralis và bụng cơ vastus lateralis.

Lỗi phổ biến:
Cắt da quá nhỏ. Một đường rạch dài 1–1,5 cm thường là đủ cho hầu hết các trường hợp đặt vít.

Nếu cần đặt hai vít liền kề nhau, có thể sử dụng phiên bản ngắn của tiếp cận bên đối với xương đùi cho đoạn đó.

Phương thức đóng gói
Dây chằng iliotibial được khâu kín bằng chỉ hấp thu được. Mô dưới da và da được khâu kín theo kỹ thuật tiêu chuẩn.