Enfoque MIPO lateral/antrolateral de mínima invasión ao fémur distal

1. Principios cirúrxicos

O enfoque lateral MIPO (osteosíntese con placa de mínima invasión) ao fémur combina unha versión curta da incisión lateral ao fémur distal, un enfoque de mínima invasión ao eixo femoral medio ou proximal, e incisións puncionais de 1,0–1,5 cm.

O enfoque lateral MIPO consta de:
1. Unha versión curta da incisión lateral ao fémur distal (con ou sen artrotomía). Guía ilustrada do enfoque lateral/antrolateral ao fémur distal (AO Surgery Reference).
2. Un enfoque de mínima invasión ao eixo femoral medio, que permite ao cirurxián asegurar unha posición axeitada da placa máis proximal no fémur.
3. Incisións de punción de 1,0–1,5 cm para a inserción percutánea de parafusos.

A placa insértase dun xeito mínimamente invasivo e epiperiostal, deslizándose dentro do espazo potencial natural situado baixo o músculo vasto lateral.

2. Antibióticos profilácticos

O uso de antibióticos debe seguir os protocolos locais e os requisitos individuais do paciente. Para fracturas pechadas, a maioría dos cirurxiáns utilizan antibióticos profilácticos que cubran organismos Gram-positivos. Para fracturas abertas, xeralmente añádese unha cobertura adicional contra organismos Gram-negativos.

3. Abordaxe distal (incisión cutánea)

A incisión cutánea para a MIPO de fracturas distais do fémur é simplemente unha versión máis curta da abordaxe lateral aberta estándar do fémur distal.
Como ocorre coa abordaxe lateral aberta estándar, a extensión distal da incisión depende da necesidade dunha artrotomía. Non obstante, a extensión proximal da incisión é máis curta, xa que a placa se insertará a través dun túnel epiperiostal.
O punto de inicio proximal da incisión cutánea está ao nivel metafisario do fémur distal.
* Se se require a visualización articular, a incisión esténdese ata o nivel do tubérculo de Gerdy (liña discontinua).
* Se non se require artrotomía, a incisión cutánea pode rematar aproximadamente 1–2 cm distal á liña articular.

Incisión da banda iliotibial
A banda iliotibial (BI) córtase na mesma dirección que a incisión cutánea.
Distalmente, as fibras da BI discorren oblicuamente cara adiante ata o tubérculo de Gerdy; a incisión debe seguir a dirección destas fibras.

Punto clave: músculo vasto lateral
Ao contrario da abordaxe lateral estándar do fémur distal, no enfoque MIPO o músculo vasto lateral non se eleva case en absoluto.
Na porción distal de 8–10 cm do fémur, o músculo vasto lateral ten moi poucas fibras. Polo tanto, se non se realiza unha artrotomía, tras incisar a banda iliotibial, expóñese facilmente a cara lateral da porción distal do fémur para a fixación mínimamente invasiva.
As ramas da arteria e vea xeniculares laterais superiores deben ser coaguladas ou ligadas segundo sexa necesario.

Visualización da superficie articular (artrotomía)
Se é necesario visualizar a superficie articular, requírese unha artrotomía. Isto implica alargar a incisión distalmente uns 3–4 cm.

Técnica da artrotomía
A artrotomía realízase incisando a cápsula articular da articulación do xeonllo na unión dos tercios anterior e medio do cóndilo femoral lateral. A incisión pode alargarse distalmente ata a cara anterior do menisco lateral.
Pódese empregar un retractor rombo en ángulo recto para axudar na visualización da superficie articular, tendo coidado de evitar unha tracción excesiva no tendón patelar, especialmente nos pacientes con osteoporose.

Cierre
A incisión artrotómica e a banda iliotibial cerrense con suturas reabsorbibles. O tecido subcutáneo e a pel cerrense de forma estándar.

4. Abordaxe mínimamente invasiva da porción media-proximal do corpo femoral

Incisión cutánea

Faise unha incisión curta ao longo da liña imaxinaria que une o epicóndilo femoral lateral e o trocánter maior (liña de puntos).
O punto exacto de inicio e a lonxitude da incisión determínanse segundo os requisitos intraoperatorios do procedemento mínimamente invasivo.

Enfoque

Incídese a fáscia lata para expoñer a fáscia que recobre o músculo vasto lateral. A fáscia do vasto lateral incídese con coidado.

As fibras musculares sépanse de forma romba ata o fémur.

Nota: Aínda que a aproximación lateral estándar ao fémur implica elevar toda a porción ventral do músculo vasto lateral do septo intermuscular lateral, isto non é factible coas técnicas mínimamente invasivas. Polo tanto, a porción muscular divídese seguindo a dirección das súas fibras para expoñer o fémur lateral.

Exposición e retracción

Recoméndase o uso de dous retractores de Hohmann (un colocado anteriormente e outro posteriormente) para proporcionar unha exposición estable do corpo do fémur.
Os retractores de Hohmann axudan a garantir un posicionamento axeitado da placa no fémur.
É aconsellable confirmar que o orificio para o parafuso máis proximal da placa está centrado no corpo do fémur antes de inserir os demais parafusos proximais.

Cierre
A banda iliotibial pechase con suturas reabsorbibles. O tecido subcutáneo e a pel pechanse de forma convencional.

5. Inserción percutánea de parafusos (incisións punzantes)

Incisión
Faise unha incisión de 1–1,5 cm en liña co orificio correspondente da placa.
Esta incisión faise nun só paso, cortando a pel, o tecido subcutáneo, a banda iliotibial, a fáscia do vasto lateral e o ventre muscular do vasto lateral.

Erro común:
Facer a incisión demasiado pequena. Unha incisión de 1–1,5 cm é xeralmente suficiente para a maioría das insercións de parafusos.

Se se requiren dous parafusos adxacentes, pode empregarse unha versión curta da aproximación lateral ao fémur para ese segmento.

Cierre
A banda iliotibial pechase con suturas reabsorbibles. O tecido subcutáneo e a pel pechanse de forma convencional.