大腿骨遠位部への最小侵襲外側／前外側MIPOアプローチ

Time : 2026-03-04

1. 外科的原則

大腿骨への最小侵襲プレート骨接合術（MIPO）外側アプローチは、大腿骨遠位部への短縮版外側切開、大腿骨幹部中間部または近位部への最小侵襲アプローチ、および1.0–1.5 cmのステイブ切開を組み合わせたものである。

外側MIPOアプローチは以下の要素から構成される：
1. 大腿骨遠位部への短縮版外側切開（関節切開あり／なし）。AOサージェリーリファレンスに掲載されている、大腿骨遠位部への外側／前外側アプローチの図解ガイド。
2. 大腿骨中間部への最小侵襲的アプローチにより、外科医は大腿骨のやや近位側におけるプレートの適切な位置決めを確実に実施できる。
3. 経皮的スクリュー挿入のための1.0–1.5 cmのステイブ切開。

プレートは最小侵襲的・上骨膜下の方法で挿入され、外側広筋の下にある自然な潜在的空間内を滑走する。

2. 予防的抗菌薬

抗菌薬の使用は、地域のガイドラインおよび個々の患者の要件に従うべきである。閉鎖性骨折では、多くの外科医がグラム陽性菌をカバーする予防的抗菌薬を使用する。開放性骨折では、通常、グラム陰性菌に対する追加的なカバレッジが加えられる。

3. 遠位アプローチ（皮膚切開）

遠位大腿骨骨折に対するMIPOにおける皮膚切開は、単に標準的な遠位大腿骨への側方開放手術の短縮版である。
標準的な外側切開アプローチと同様に、切開の遠位延長は関節切開の必要性に応じて決定されます。ただし、切開の近位延長は短く設定され、プレートは骨膜上トンネルを介して挿入されます。
皮膚切開の近位開始点は、大腿骨遠位端の幹端部レベルに位置します。切開の遠位延長は関節切開の必要性に応じて異なります：
* 関節内視的観察が必要な場合は、切開をガーディー結節のレベルまで延長します（破線）。
* 関節切開が不要な場合は、皮膚切開を関節線より約1–2 cm遠位で終了させることができます。

腸脛靱帯の切開
腸脛靱帯（ITバンド）は、皮膚切開に沿って切開されます。
遠位では、ITバンドの線維はガーディー結節に向かって前方斜めに走行しているため、切開はこれらの線維の走行方向に沿って行う必要があります。

要点：外側広筋
標準的な大腿骨遠位部への側方アプローチとは異なり、MIPOアプローチでは外側広筋の大部分を剥離しない。
大腿骨遠位部約8–10 cmにわたって、外側広筋は非常に少ない筋線維しか有さない。したがって、関節切開を行わない場合、腸脛靱帯を切開した後、大腿骨遠位部の側面が最小侵襲的固定のために容易に露出する。
上外側膝動脈および静脈の枝は、必要に応じて凝固または結紮する。

関節面の視認（関節切開）
関節面の視認が必要な場合は、関節切開を行う必要がある。これは、切開を遠位方向に約3–4 cm延長することを含む。

関節切開の手技
関節切開は、外側大腿骨顆の前部と中部のそれぞれ3分の1の境界に位置する膝関節包を切開して行う。切開は、外側半月の前方部まで遠位方向に延長可能である。
鈍頭の直角リトラクターを用いて関節面の視認を補助することができるが、特に骨粗鬆症患者では膝蓋腱への過度な牽引を避けるよう注意する。

閉じる
関節切開切創および腸脛靱帯は吸収性縫合糸で縫合する。皮下組織および皮膚は標準的な方法で縫合する。

4. 中間～近位大腿骨幹部に対する最小侵襲的アプローチ

皮膚切開

外側大腿骨上顆と大転子を結ぶ仮想線上（点線）に沿って短い切開を行う。
切開の正確な開始位置および長さは、術中の最小侵襲手技の要件に基づいて決定される。

アプローチ

大腿筋膜を切開して外側広筋上にある筋膜を露出させ、その後、外側広筋の筋膜を慎重に切開する。

筋線維を鈍性に分離し、大腿骨まで達する。

注意: 大腿骨への標準的な側方アプローチでは、外側広筋の筋腹全体を外側筋間隔から前方に剥離するが、最小侵襲手技ではこれは実施不可能である。そのため、筋腹はその走行に沿って裂開し、大腿骨外側面を露出させる。

露出および牽開

大腿骨幹部の安定した露出を得るために、2本のホーマン牽開器（1本を前方、もう1本を後方に配置）の使用が推奨される。
ホーマン牽開器は、大腿骨上でのプレート位置決めを正確に行うために役立つ。
残りの近位側スクリューを挿入する前に、プレートの最も近位にあるスクリューホールが大腿骨幹部の中心に位置していることを確認することを推奨する。