Төменгі бұрыштың минималды инвазивті латералды/антеролатералды MIPO тәсілі

1. Хирургиялық принциптер

Төменгі бұйырдың минималды инвазивті пластинкалық остеосинтезі (MIPO) латеральды тәсілі — төменгі бұйырға латеральды кішкентай тілім, ортаңғы немесе жоғарғы бұйырдың сағағына минималды инвазивті тәсіл және 1,0–1,5 см перкутанды тілімдерді қамтиды.

Латеральды MIPO тәсілі мыналардан тұрады:
1. Төменгі бұйырға латеральды кішкентай тілім (артротомиямен немесе артротомиясыз). Төменгі бұйырға латеральды/антеролатеральды тәсілге арналған көрнекі нұсқаулық (AO Surgery Reference).
2. Ортаңғы бұйырдың сағағына минималды инвазивті тәсіл, хирургқа пластинканы бұйырдың жоғарырақ бөлігінде дұрыс орналастыруға мүмкіндік береді.
3. Перкутанды винттарды енгізу үшін 1,0–1,5 см тілімдер.

Пластина минимальды инвазивті, эпипериостеалды тәсілмен енгізіледі және vastus lateralis бұлшығының астындағы табиғи потенциалды кеңістікте сырғаяды.

3. Профилактикалық антибиотиктер

Антибиотиктерді қолдану жергілікті протоколдар мен науқастың жеке қажеттіліктеріне сәйкес болуы керек. Жабық сынықтар үшін көптеген хирургтар грам-оңтық микроорганизмдерге қарсы профилактикалық антибиотиктерді қолданады. Ашық сынықтар үшін әдетте грам-теріс микроорганизмдерге қосымша жауап беретін препараттар қосылады.

4. Дистальды тәсіл (терідегі тілім)

Дистальды феморальды сынықтарды MIPO әдісімен емдеудегі терідегі тілім — дистальды фемурға стандартты латералды ашық тәсілдің қысқартылған нұсқасы болып табылады.
Стандартты латералды ашық тәсіл сияқты, тілімнің дистальды жалғасуы артротомия қажеттілігіне байланысты. Алайда, пластина эпипериостеалды тоннель арқылы енгізілетіндіктен, тілімнің проксимальды жалғасуы қысқа болады.
Терідегі тілімнің жақын басы нүктесі шыбықтың төменгі бөлігінің метафизарлы деңгейінде орналасады. Тілімнің төменгі бағыттағы созылуы артротомия қажеттілігіне байланысты:
* Егер буынның көрінуі қажет болса, тілім Герди туберкулы деңгейіне дейін созылады (сызықты сызық).
* Егер артротомия қажет емес болса, терідегі тілім буын сызығының төменгі жағынан шамамен 1–2 см қашықтықта аяқталуы мүмкін.

Илиотибиалды байламның тілімі
Илиотибиалды (IT) байлам терідегі тілім бағытында тілінеді.
Төменгі бағытта IT байламының талшықтары Герди туберкулына қарай алдыңғы бағытта қиғаш орналасады; тілім осы талшықтар бағытын қайталап өтуі керек.

Негізгі нүкте: Латералды вастус бұлшығы
Шыбықтың төменгі бөлігіне стандартты латералды тәсілден ерекшелене отырып, MIPO тәсілінде латералды вастус бұлшығы негізінен көтерілмейді.
Бедрендің алыстағы 8–10 см-лік бөлігінде vastus lateralis бұлшығының өте аз талшықтары болады. Сондықтан, егер артротомия жасалмаса, IT байламын кескеннен кейін бедреннің алыстағы латеральды беті минималды инвазивті фиксация үшін оңай көрінеді.
Жоғарғы латеральды тізе артериясы мен венасының тармақтары қажет болған жағдайда коагуляциялануы немесе лигатуралануы тиіс.

Жоғарғы бетінің көрінуі (артротомия)
Егер жоғарғы бетінің көрінуі қажет болса, артротомия жасалуы тиіс. Бұл үшін кесікті шамамен 3–4 см-ге алыстағы бағытта созу керек.

Артротомия техникасы
Артротомия латеральды бедреналық кондылыстың алдыңғы және ортаңғы үштен бірінің шекарасындағы тізе буынының қапшығын кесу арқылы жасалады. Кесік латеральды менискінің алдыңғы бетіне дейін алыстағы бағытта созылуы мүмкін.
Жоғарғы бетінің көрінуін жеңілдету үшін доғал, тік бұрышты ретрактор қолданылуы мүмкін; бірақ пателлярлық байламға артық тартылу жасамауға, әсіресе остеопорозды пациенттерде, назар аудару қажет.

Жабу
Артротомиялық тілім және илеотибиалды байлам сіңіретін тігістермен тұйықталады. Подкожная ткань және тері стандартты тәсілмен тұйықталады.

4. Ортаңғы-жақындағы жілік денесіне минималды инвазивті тәсіл

Терідегі тілім

Қыртысты жілік эпикондилы мен үлкен трохантерді қосатын ойша сызық бойынша қысқа тілім жасалады (үзілме сызық).
Тілімнің дәл басталу нүктесі мен ұзындығы минималды инвазивті операцияның ішкі операциялық талаптарына сәйкес анықталады.

Қолдану тәсілі

Фасция лата тілінеді, сондықтан вастус латералис бұлшығының үстіндегі фасция ашылады. Вастус латералис фасциясы мұқият тілінеді.

Бұлшық ет талшықтары жілікке дейін тупайын бөлінеді.

Ескерту: Жілікке стандартты латеральды тәсіл кезінде барлық вастус латералис бұлшығының денесі латеральды интермышцық перегородкадан алдыңғы жағынан көтеріледі, бірақ бұл минималды инвазивті техникамен мүмкін емес. Сондықтан бұлшық ет денесі оның талшықтары бойынша бөлінеді, сондықтан жіліктің латеральды беті ашылады.

Экспозиция және ретракция

Тұрақты бедеңнің сағақ бөлігін экспонирлеу үшін екі Хохман ретракторын (біреуі алдыңғы, екіншісі артқы жағында орналасқан) қолдану ұсынылады.
Хохман ретракторлары бедеңге пластинаны дұрыс орналастыруды қамтамасыз етеді.
Қалған жоғарғы винттарды енгізу алдында пластинаның ең жоғарғы винт тесігі бедеңнің сағақ бөлігінің ортасында орналасқанын растау ұсынылады.

Жабу
Илиотибиал жолақты сіңірілетін тігістермен тұйықтайды. Подкожная ткань мен тері стандартты тәсілмен тұйықталады.

5. Перкутан винттарды енгізу (стаб-тесіктер)

Тесік
Сәйкес пластинаның тесігімен бағыттас 1–1,5 см тесік жасалады.
Бұл тесік бірден жасалады: тері, подкожная ткань, илитибиал жолақ, латеральді вастус фасциясы және латеральді вастус бұлшық етінің денесі арқылы кесіледі.

Жиі кездесетін қате:
Тілімді тым кішкентай етіп жасау. Көбінесе, бұрандаларды орнату үшін 1–1,5 см тілім жеткілікті.

Егер екі көршілес бұранда қажет болса, осы бөлім үшін бедренная сүйеге латералды тәсілдің қысқартылған нұсқасын қолдануға болады.

Жабу
Илиотибиал жолақты сіңірілетін тігістермен тұйықтайды. Подкожная ткань мен тері стандартты тәсілмен тұйықталады.