Мінімально інвазивний латеральний/антеролатеральний MIPO-підхід до дистального відділу стегнової кістки

1. Хірургічні принципи

Малоінвазивний метод остеосинтезу пластинкою (MIPO) з бокового доступу до стегнової кістки поєднує скорочену версію бокового розрізу в дистальній частині стегнової кістки, малоінвазивний доступ до середньої або проксимальної частини діафіза стегнової кістки та колоті розрізи довжиною 1,0–1,5 см.

Боковий MIPO-доступ складається з:
1. Скороченої версії бокового розрізу в дистальній частині стегнової кістки (з артротомією або без неї). Ілюстрований посібник щодо бокового/антеролатерального доступу до дистальної частини стегнової кістки (AO Surgery Reference).
2. Малоінвазивного доступу до середньої частини діафіза стегнової кістки, що дає хірургу змогу забезпечити правильне розташування пластинки більш проксимально на стегновій кістці.
3. Колотих розрізів довжиною 1,0–1,5 см для перкутанної фіксації гвинтами.

Пластина вводиться мінімально інвазивним, епіперіостеальним способом, ковзаючи в природному потенційному просторі під м’язом vastus lateralis.

2. Профілактичні антибіотики

Використання антибіотиків має відповідати місцевим протоколам та індивідуальним потребам пацієнта. У разі закритих переломів більшість хірургів застосовують профілактичні антибіотики, що діють на грам-позитивні мікроорганізми. У разі відкритих переломів зазвичай додають додаткове покриття для грам-негативних мікроорганізмів.

3. Дистальний доступ (розріз шкіри)

Розріз шкіри при мінімально інвазивній платиновій остеосинтезі (MIPO) дистальних переломів стегнової кістки є просто скороченою версією стандартного латерального відкритого доступу до дистального відділу стегнової кістки.
Як і при стандартному латеральному відкритому доступі, дистальне продовження розрізу залежить від необхідності артротомії. Проте проксимальне продовження розрізу коротше, оскільки пластина буде введена через епіперіостеальний тунель.
Проксимальна початкова точка розрізу шкіри розташована на метафізарному рівні дистального епіфіза стегнової кістки. Дистальне продовження розрізу залежить від необхідності артротомії:
* Якщо потрібна візуалізація суглоба, розріз продовжується до рівня бугорка Герді (штрихова лінія).
* Якщо артротомія не потрібна, розріз шкіри може закінчуватися приблизно на 1–2 см дистальніше лінії суглоба.

Розріз іліотибіальної смуги
Іліотибіальну (IT) смугу розрізають у напрямку розрізу шкіри.
Дистально волокна IT-смуги проходять косо вперед до бугорка Герді; розріз має слідувати за напрямком цих волокон.

Ключовий момент: м’яз vastus lateralis
На відміну від стандартного латерального доступу до дистального епіфіза стегнової кістки, у MIPO-доступі м’яз vastus lateralis переважно не відокремлюють.
На дистальній ділянці стегнової кістки завдовжки 8–10 см м’яз vastus lateralis має дуже мало волокон. Тому, якщо артротомію не виконують, після розрізу стрибкоподібної зв’язки (IT-зв’язки) латеральна поверхня дистальної частини стегнової кістки легко стає доступною для мініінвазивної фіксації.
Гілки верхньої латеральної колінної артерії та вени слід коагулювати або перев’язувати за потреби.

Візуалізація суглобової поверхні (артротомія)
Якщо необхідна візуалізація суглобової поверхні, потрібно виконати артротомію. Це передбачає подовження розрізу дистально на приблизно 3–4 см.

Техніка артротомії
Артротомію виконують шляхом розрізу суглобової капсули колінного суглоба в місці з’єднання передньої та середньої третин латерального мишковидного відростка стегнової кістки. Розріз можна подовжити дистально до передньої частини латерального м’якого хряща.
Для полегшення візуалізації суглобової поверхні можна використовувати тупий прямокутний ретрактор, дотримуючись обережності, щоб уникнути надмірного натягу на надколінкову зв’язку, особливо у пацієнтів із остеопорозом.

Закриття
Розріз артротомії та іліотибіальна зв’язка зашиваються резорбовними швами. Підшкірна клітковина та шкіра зашиваються стандартним способом.

4. Середній проксимальний мінімально інвазивний підхід до діафіза стегнової кістки

Розріз шкіри

Короткий розріз виконують уздовж уявної лінії, що з’єднує латеральний надмисок стегнової кістки та великий вертлюг (пунктирна лінія).
Точна точка початку та довжина розрізу визначаються внутрішньоопераційними вимогами мінімально інвазивної процедури.

Підхід

Розтинають фасцію стегна, щоб відкрити фасцію, що покриває м’яз vastus lateralis. Фасцію vastus lateralis обережно розтинають.

М’язові волокна розділяють тупим способом до стегнової кістки.

Примітка: Хоча при стандартному латеральному підході до стегнової кістки весь м’язовий черевець vastus lateralis відокремлюють антеріорно від латеральної міжм’язової перетинки, це неможливо здійснити за допомогою мінімально інвазивних методів. Тому м’язовий черевець розсікають уздовж його волокон, щоб відкрити латеральну поверхню стегнової кістки.

Експозиція та ретракція

Рекомендується використовувати два ретрактори Гохмана (один — у передній, а інший — у задній ділянці) для забезпечення стабільної експозиції діафіза стегнової кістки.
Ретрактори Гохмана сприяють правильному розміщенню пластини на стегновій кістці.
Перед введенням решти проксимальних гвинтів доцільно переконатися, що найбільш проксимальне отвір у пластині центроване щодо діафіза стегнової кістки.

Закриття
Іліотібіальна смуга зашивається розсмоктуючими швами. Підшкірна клітковина та шкіра зашиваються згідно зі стандартною методикою.

5. Перкутанне введення гвинтів (колові розрізи)

Розріз
Робиться розріз довжиною 1–1,5 см уздовж відповідного отвору в пластині.
Цей розріз виконується за один етап і проходить через шкіру, підшкірну клітковину, іліотібіальну смугу, фасцію великого вертлюгового м’яза та черевце великого вертлюгового м’яза.

Поширена помилка:
Зроблення надто малого розрізу. Для більшості вставок гвинтів зазвичай достатньо розрізу довжиною 1–1,5 см.

Якщо потрібно встановити два сусідніх гвинти, для цього сегмента можна використати скорочену версію латерального підходу до стегнової кістки.

Закриття
Іліотібіальна смуга зашивається розсмоктуючими швами. Підшкірна клітковина та шкіра зашиваються згідно зі стандартною методикою.