Pendekatan MIPO Sisi/Anterolateral Minimally Invasif ke Femur Distal

1. Prinsip Pembedahan

Pendekatan lateral MIPO invasif minimal ke femur menggabungkan versi pendek insisi lateral ke femur distal, pendekatan invasif minimal ke batang femur tengah atau proksimal, dan insisi tusuk sepanjang 1.0–1.5 cm.

Pendekatan lateral MIPO terdiri daripada:
1. Versi pendek insisi lateral ke femur distal (dengan atau tanpa artrotomi). Panduan berilustrasi untuk pendekatan lateral/antenrolateral ke femur distal (Rujukan Pembedahan AO).
2. Pendekatan invasif minimal ke batang femur tengah, yang membolehkan pembedah memastikan penempatan plat yang tepat di bahagian lebih proksimal femur.
3. Insisi tusuk 1.0–1.5 cm untuk pemasangan skru perkutaneus.

Plat dimasukkan secara minimal invasif dan epiperiosteal, meluncur dalam ruang potensial semula jadi di bawah otot vastus lateralis.

2. Antibiotik Profilaktik

Penggunaan antibiotik harus mengikut protokol tempatan dan keperluan individu pesakit. Bagi fraktur tertutup, kebanyakan pembedah menggunakan antibiotik profilaktik yang merangkumi organisma Gram-positif. Bagi fraktur terbuka, perlindungan tambahan terhadap organisma Gram-negatif biasanya ditambah.

3. Pendekatan Distal (Insisi Kulit)

Insisi kulit untuk MIPO fraktur femur distal merupakan versi lebih pendek daripada pendekatan terbuka lateral standard ke femur distal.
Seperti pendekatan terbuka lateral standard, panjang distal insisi bergantung pada keperluan arthroтомi. Namun, panjang proksimal insisi lebih pendek, kerana plat akan dimasukkan melalui terowong epiperiosteal.
Titik permulaan proksimal insisi kulit berada pada aras metafisis femur distal. Pemanjangan distal insisi bergantung pada keperluan artrotomi:
* Jika visualisasi sendi diperlukan, insisi dipanjangkan sehingga ke aras tuberkel Gerdy (garisan putus-putus).
* Jika artrotomi tidak diperlukan, insisi kulit boleh dihentikan kira-kira 1–2 cm distal terhadap garisan sendi.

Insisi pada Jalur Iliotibial
Jalur iliotibial (IT) dipotong selari dengan insisi kulit.
Secara distal, serat-serat jalur IT berjalan secara oblik ke arah anterior menuju tuberkel Gerdy; insisi harus mengikut arah serat-serat ini.

Titik Utama: Otot Vastus Lateralis
Berbeza daripada pendekatan lateral piawai terhadap femur distal, otot vastus lateralis sebahagian besarnya tidak diangkat dalam pendekatan MIPO.
Di sepanjang 8–10 cm distal femur, otot vastus lateralis mempunyai sangat sedikit serat. Oleh itu, jika tiada artrotomi dilakukan, selepas menginsisi band IT, aspek lateral bahagian distal femur dapat didedahkan dengan mudah untuk fiksasi minimal invasif.
Cabang-cabang arteri dan vena genikular lateral superior harus dikauter atau diligasi mengikut keperluan.

Visualisasi Permukaan Artikular (Artrotomi)
Jika visualisasi permukaan artikular diperlukan, maka artrotomi perlu dilakukan. Ini melibatkan pemanjangan insisi secara distal sebanyak kira-kira 3–4 cm.

Teknik Artrotomi
Artrotomi dilakukan dengan menginsisi kapsul sendi lutut pada persimpangan sepertiga anterior dan sepertiga tengah kondil femoral lateral. Insisi boleh dipanjangkan secara distal hingga ke aspek anterior meniskus lateral.
Sebatang retractor tumpul berbentuk sudut tegak boleh digunakan untuk membantu visualisasi permukaan artikular, dengan berhati-hati mengelakkan tarikan berlebihan pada tendon patela, terutamanya pada pesakit osteoporosis.

Penutup
Insisi arthroтомي dan band iliotibial ditutup dengan jahitan yang boleh diserap. Tisu subkutan dan kulit ditutup secara standard.

4. Pendekatan Minimal Invasif ke Bahagian Tengah-Proksimal Batang Femur

Insisi Kulit

Satu insisi pendek dibuat sepanjang garis khayalan yang menyambungkan epikondil femur lateral dan trokanter mayor (garis putus-putus).
Titik permulaan dan panjang tepat insisi ditentukan berdasarkan keperluan intraoperasi bagi prosedur minimal invasif.

Pendekatan

Fasia lata diinsisi untuk mendedahkan fasial yang menutupi otot vastus lateralis. Fasia vastus lateralis dipotong dengan teliti.

Serabut otot dipisahkan secara tumpul sehingga mencapai femur.

Nota: Walaupun pendekatan lateral standard ke femur melibatkan pengangkatan seluruh badan otot vastus lateralis ke arah anterior dari septum intermuskular lateral, langkah ini tidak boleh dilakukan dengan teknik minimal invasif. Oleh itu, badan otot dibelah mengikut arah serabutnya untuk mendedahkan femur lateral.

Pendedahan dan Penarikan

Digalakkan menggunakan dua retractor Hohmann (satu diletakkan di bahagian anterior dan satu lagi di bahagian posterior) untuk memberikan pendedahan yang stabil terhadap batang femur.
Retractor Hohmann membantu memastikan penempatan plat yang tepat pada femur.
Adalah digalakkan untuk mengesahkan bahawa lubang skru paling proksimal pada plat berada di tengah-tengah batang femur sebelum memasukkan skru proksimal yang selebihnya.

Penutup
Iliotibial band ditutup dengan jahitan boleh diserap. Tisu subkutan dan kulit ditutup secara standard.

5. Pemasangan Skru Percutaneus (Insisi Tusuk)

Insisi
Dibuat insisi sepanjang 1–1.5 cm selari dengan lubang plat yang sepadan.
Insisi ini dibuat dalam satu langkah sahaja, dengan memotong kulit, tisu subkutan, iliotibial band, fasia vastus lateralis, dan badan otot vastus lateralis.

Kesilapan Lazim:
Membuat insisi terlalu kecil. Insisi sepanjang 1–1.5 cm biasanya cukup untuk kebanyakan pemasangan skru.

Jika dua skru bersebelahan diperlukan, versi pendek pendekatan lateral ke femur boleh digunakan untuk segmen tersebut.

Penutup
Iliotibial band ditutup dengan jahitan boleh diserap. Tisu subkutan dan kulit ditutup secara standard.