Distal Femur’a Minimal İnvasif Lateral/Anterolateral MIPO Yaklaşımı

1. Cerrahi İlkeler

Femur’a yönelik minimal invaziv plak osteosentezi (MIPO) lateral yaklaşımı, distal femur’a yönelik kısa bir lateral insizyonu, orta veya proksimal femoral şafta yönelik minimal invaziv bir yaklaşımı ve 1,0–1,5 cm’lik stab insizyonları içerir.

Lateral MIPO yaklaşımı şunlardan oluşur:
1. Distal femur’a yönelik kısa bir lateral insizyon (artrotomi ile veya olmadan). Distal femur’a lateral/antelateral yaklaşımın görsel kılavuzu (AO Surgery Reference).
2. Orta femoral şafta yönelik minimal invaziv bir yaklaşım; bu yaklaşım, cerrahın plak yerleşimini femur’un daha proksimal bölgesinde doğru şekilde sağlamasını sağlar.
3. Perkütan vida yerleştirme için 1,0–1,5 cm’lik kesici cerrahi girişimler.

Plaka, vastus lateralis kasının altındaki doğal potansiyel boşluk içinde kayarak, minimal invaziv ve epiperiostal bir şekilde yerleştirilir.

2. Profilaktik Antibiyotikler

Antibiyotik kullanımı, yerel protokollere ve bireysel hasta gereksinimlerine uygun olarak yapılmalıdır. Kapalı kırıklarda çoğu cerrah, Gram-pozitif mikroorganizmaları kapsayan profilaktik antibiyotikler kullanır. Açık kırıklarda ise genellikle Gram-negatif mikroorganizmalar için ekstra kapsam sağlanır.

3. Distal Yaklaşım (Cilt Kesisi)

Distal femur kırıklarında MIPO uygulaması için cilt kesisi, distal femurun standart lateral açık yaklaşımına kıyasla daha kısa bir versiyondur.
Standart lateral açık yaklaşımda olduğu gibi, kesinin distal uzantısı artrotomi ihtiyacına bağlıdır. Ancak plaka epiperiostal bir tünel üzerinden yerleştirileceği için kesinin proksimal uzantısı daha kısadır.
Cilt kesisinin proksimal başlangıç noktası, distal femurun metafiz düzeyindedir. Kesinin distal uzantısı, artrotomi ihtiyacına bağlıdır:
* Eklem görselleştirilmesi gerekiyorsa, kesim Gerdy tümsek seviyesine kadar uzatılır (kesik çizgi).
* Artrotomi gerekmiyorsa, cilt kesisi eklem çizgisinin yaklaşık 1–2 cm distalinde sonlandırılabilir.

İliotibial Bant Kesimi
İliotibial (IT) bandı, cilt kesisiyle aynı hizada kesilir.
Distalde IT bandının lifleri, Gerdy tümseğine doğru oblik olarak anteriora yönelir; kesim bu liflerin yönünü takip etmelidir.

Anahtar Nokta: Vastus Lateralis Kası
Distal femur için standart lateral yaklaşımdan farklı olarak, MIPO yaklaşımında vastus lateralis kası büyük ölçüde kaldırılmaz.
Femurun distal 8–10 cm’lik kısmında vastus lateralis kası çok az lif içerir. Bu nedenle, artrotomi yapılmadığı takdirde, IT bandı kesildikten sonra distal femurun lateral yüzeyi minimal invaziv fiksasyon için kolayca açılır.
Üst lateral genus arteri ve veninin dalları gerekli olduğunda koagüle edilmeli ya da ligatuar edilmelidir.

Eklem Yüzeyi Görüntüleme (Artrotomi)
Eklem yüzeyinin görüntülenmesi gerekiyorsa bir artrotomi yapılmalıdır. Bu işlem, insizyonu yaklaşık 3–4 cm distale doğru uzatmayı içerir.

Artrotomi Tekniği
Artrotomi, lateral femoral kondilin anterior ve orta üçte birliklerinin birleşim noktasında diz eklem kapsülünün kesilmesiyle gerçekleştirilir. Kesim, lateral menisküsün anterior yüzeyine kadar distale doğru uzatılabilir.
Eklem yüzeyinin görüntülenmesine yardımcı olmak için künt, dik açılı bir retraktör kullanılabilir; ancak özellikle osteoporotik hastalarda patellar tendon üzerine fazla traksiyon uygulanmamasına dikkat edilmelidir.

Kapanış
Artrotomi kesisi ve iliotibial bant, emilebilir dikişlerle kapatılır. Alt deri dokusu ve cilt standart yöntemle kapatılır.

4. Orta-Proksimal Femur Şaftı Minimal İnvasif Yaklaşımı

Cilt Kesisi

Lateral femur epikondili ile büyük trokanteri birleştiren hayali çizgi (kesik çizgi) boyunca kısa bir kesim yapılır.
Kesimin tam başlangıç noktası ve uzunluğu, minimal invaziv işlem sırasında intraoperatif gereksinimlere göre belirlenir.

Yaklaşım

Fascia lata, vastus lateralis kasını örten fasiyayı ortaya çıkarmak için kesilir. Vastus lateralis fasyası dikkatlice kesilir.

Kas lifleri, femura kadar künt olarak ayrılır.

Not: Femura standard lateral yaklaşımda, tüm vastus lateralis kas gövdesi lateral intermusküler septumdan anterior yönde kaldırılır; ancak bu, minimal invaziv tekniklerle mümkün değildir. Bu nedenle, lateral femurun açığa çıkarılması amacıyla kas gövdesi lifleri doğrultusunda bölünür.

Maruziyet ve Gerdirme

Femur şaftının stabil maruziyetini sağlamak için iki adet Hohmann gerdiricisinin kullanılması (biri anterior, diğeri posterior olarak yerleştirilir) önerilir.
Hohmann gerdiricileri, plakların femur üzerinde doğru pozisyonlanmasını sağlamakta yardımcı olur.
Kalan proksimal vida deliklerini yerleştirmeden önce plaktaki en proksimal vida deliğinin femur şaftı üzerine merkezlenmesinin doğrulanmasının uygun olacağına dikkat edilmelidir.

Kapanış
İliotibial bant absorbable dikişlerle kapatılır. Subkütan dokular ve cilt standart yöntemle kapatılır.

5. Perkütan Vida Yerleştirme (Delici Kesiler)

Kesi
İlgili plak deliği hizasında 1–1,5 cm uzunluğunda bir kesim yapılır.
Bu kesim tek aşamada gerçekleştirilir; cilt, subkütan doku, iliotibial bant, vastus lateralis fasyası ve vastus lateralis kas gövdesi kesilerek geçilir.

Yaygın Hata:
Kesişimin çok küçük yapılması. Çoğu vida yerleştirme işlemi için 1–1,5 cm’lik bir kesişimi genellikle yeterlidir.

İki bitişik vida gerekiyorsa, bu segment için femurun yan yaklaşımının kısa versiyonu kullanılabilir.

Kapanış
İliotibial bant absorbable dikişlerle kapatılır. Subkütan dokular ve cilt standart yöntemle kapatılır.