Малоинвазивный латеральный/антеролатеральный малоинвазивный метод остеосинтеза пластиной (MIPO) при доступе к дистальному отделу бедренной кости

1. Хирургические принципы

Латеральный малоинвазивный метод остеосинтеза пластиной (MIPO) при доступе к бедренной кости сочетает в себе укороченный вариант латерального разреза при доступе к дистальному отделу бедренной кости, малоинвазивный доступ к среднему или проксимальному отделу диафиза бедренной кости и проколы кожи размером 1,0–1,5 см.

Латеральный MIPO-доступ включает в себя:
1. Укороченный вариант латерального разреза при доступе к дистальному отделу бедренной кости (с артротомией или без неё). Иллюстрированное руководство по латеральному/антеролатеральному доступу к дистальному отделу бедренной кости (AO Surgery Reference).
2. Малоинвазивный доступ к среднему отделу диафиза бедренной кости, позволяющий хирургу обеспечить правильное положение пластины в более проксимальном отделе бедренной кости.
3. Проколы кожи длиной 1,0–1,5 см для чрескожной фиксации винтами.

Пластина устанавливается минимально инвазивным способом, эпипериостеально, скользя в естественной потенциальной полости под мышцей vastus lateralis.

2. Профилактические антибиотики

Применение антибиотиков должно соответствовать местным протоколам и индивидуальным потребностям пациента. При закрытых переломах большинство хирургов применяют профилактические антибиотики, активные в отношении грамположительных микроорганизмов. При открытых переломах, как правило, дополнительно назначают антибиотики, активные в отношении грамотрицательных микроорганизмов.

3. Дистальный доступ (разрез кожи)

Разрез кожи при минимально инвазивной остеосинтезе (MIPO) дистальных переломов бедренной кости представляет собой просто укороченный вариант стандартного латерального открытого доступа к дистальному отделу бедренной кости.
Как и при стандартном латеральном открытом доступе, дистальное удлинение разреза зависит от необходимости артротомии. Однако проксимальное удлинение разреза короче, поскольку пластина будет вводиться через эпипериостальный туннель.
Проксимальная начальная точка кожного разреза находится на метафизарном уровне дистального отдела бедренной кости. Дистальное удлинение разреза зависит от необходимости артротомии:
* Если требуется визуализация сустава, разрез продолжается до уровня бугорка Герди (пунктирная линия).
* Если артротомия не требуется, кожный разрез может заканчиваться примерно на 1–2 см дистальнее линии сустава.

Разрез подвздошно-большеберцовой фасции
Подвздошно-большеберцовая (ПБ) фасция рассекается по линии кожного разреза.
Дистально волокна ПБ-фасции проходят косо вперёд и медиально к бугорку Герди; разрез должен следовать направлению этих волокон.

Ключевой момент: мышца vastus lateralis
В отличие от стандартного латерального доступа к дистальному отделу бедренной кости при минимально инвазивной остеосинтезе с сохранением кровоснабжения (MIPO) мышца vastus lateralis в значительной степени не отслаивается.
На дистальной части бедренной кости протяжённостью 8–10 см мышца vastus lateralis содержит очень мало волокон. Поэтому при отсутствии артротомии после разреза подвздошно-большеберцовой фасции латеральная поверхность дистального отдела бедренной кости легко доступна для минимально инвазивной фиксации.
Ветви верхней латеральной коленной артерии и вены следует коагулировать или лигировать по мере необходимости.

Визуализация суставной поверхности (артротомия)
Если требуется визуализация суставной поверхности, выполняется артротомия. Для этого разрез удлиняют дистально примерно на 3–4 см.

Техника артротомии
Артротомию выполняют путём разреза капсулы коленного сустава в месте соединения передней и средней третей латерального мыщелка бедренной кости. Разрез может быть удлинён дистально до передней части латерального мениска.
Для визуализации суставной поверхности можно использовать тупой прямоугольный ретрактор, соблюдая осторожность, чтобы избежать чрезмерного натяжения надколенничевой связки, особенно у пациентов с остеопорозом.

Закрытие
Разрез при артротомии и подвздошно-большеберцовая связка ушиваются рассасывающимися швами. Подкожная клетчатка и кожа ушиваются стандартным способом.

4. Средний проксимальный миниинвазивный доступ к диафизу бедренной кости

Кожный разрез

Короткий разрез выполняется вдоль воображаемой линии, соединяющей латеральный мыщелок бедренной кости и большой вертел (пунктирная линия).
Точная точка начала и длина разреза определяются интраоперационными требованиями миниинвазивной процедуры.

Подход

Фасция широкой фасции бедра рассекается для обнажения фасции, покрывающей мышцу vastus lateralis. Фасция мышцы vastus lateralis аккуратно рассекается.

Волокна мышцы тупо разводятся вплоть до бедренной кости.

Примечание: При стандартном латеральном доступе к бедренной кости вся брюшная часть мышцы vastus lateralis отслаивается вперёд от латеральной межмышечной перегородки; однако при миниинвазивных методиках это невозможно. Поэтому брюшная часть мышцы рассекается вдоль её волокон для обнажения латеральной поверхности бедренной кости.

Экспозиция и ретракция

Рекомендуется использовать два ретрактора Хохманна (один — в передней, другой — в задней части) для обеспечения стабильной экспозиции диафиза бедренной кости.
Ретракторы Хохманна способствуют правильному позиционированию пластины на бедренной кости.
Перед введением остальных проксимальных винтов рекомендуется убедиться, что самое проксимальное отверстие для винта в пластине центрировано относительно диафиза бедренной кости.

Закрытие
Полоска подвздошно-большеберцовой связки ушивается рассасывающимися швами. Подкожная клетчатка и кожа ушиваются стандартным способом.

5. Чрескожная фиксация винтами (пункционные разрезы)

Разрез
Делается разрез длиной 1–1,5 см по линии соответствующего отверстия в пластине.
Этот разрез выполняется за один этап: через кожу, подкожную клетчатку, подвздошно-большеберцовую связку, фасцию широкой мышцы бедра и брюшко широкой мышцы бедра.

Типичная ошибка:
Слишком малый размер разреза. Как правило, для большинства винтов достаточно разреза длиной 1–1,5 см.

Если требуются два соседних винта, для этого сегмента может быть использована укороченная версия бокового доступа к бедренной кости.

Закрытие
Полоска подвздошно-большеберцовой связки ушивается рассасывающимися швами. Подкожная клетчатка и кожа ушиваются стандартным способом.