Abordagem MIPO Lateral/Anterolateral de Mínima Invasão para o Fêmur Distal

1. Princípios Cirúrgicos

A abordagem lateral MIPO ao fêmur combina uma versão reduzida da incisão lateral no fêmur distal, uma abordagem minimamente invasiva à diáfise femoral média ou proximal e incisões estilete de 1,0–1,5 cm.

A abordagem lateral MIPO consiste em:
1. Uma versão reduzida da incisão lateral no fêmur distal (com ou sem artrotomia). Guia ilustrado da abordagem lateral/antelateral ao fêmur distal (AO Surgery Reference).
2. Uma abordagem minimamente invasiva ao terço médio do fêmur, permitindo ao cirurgião garantir o posicionamento adequado da placa de forma mais proximal no fêmur.
3. Incisões estilete de 1,0–1,5 cm para inserção percutânea de parafusos.

A placa é inserida de maneira minimamente invasiva e epiperiostal, deslizando-se no espaço potencial natural localizado sob o músculo vasto lateral.

2. Antibióticos profiláticos

O uso de antibióticos deve seguir os protocolos locais e as necessidades individuais do paciente. Em fraturas fechadas, a maioria dos cirurgiões utiliza antibióticos profiláticos com cobertura contra organismos Gram-positivos. Em fraturas abertas, costuma-se adicionar cobertura adicional contra organismos Gram-negativos.

3. Abordagem distal (incisão cutânea)

A incisão cutânea para a osteossíntese por via minimamente invasiva (MIPO) de fraturas distais do fêmur é simplesmente uma versão encurtada da abordagem lateral aberta padrão ao fêmur distal.
Como na abordagem lateral aberta padrão, a extensão distal da incisão depende da necessidade de artrotomia. No entanto, a extensão proximal da incisão é mais curta, pois a placa será inserida por meio de um túnel epiperiostal.
O ponto inicial proximal da incisão cutânea situa-se no nível metafisário do fêmur distal. A extensão distal da incisão depende da necessidade de artrotomia:
* Se for necessária a visualização articular, a incisão estende-se até o nível da tuberosidade de Gerdy (linha tracejada).
* Se a artrotomia não for necessária, a incisão cutânea pode terminar aproximadamente 1–2 cm distal à linha articular.

Incisão do Trato Iliotibial
O trato iliotibial (TIT) é incisado no mesmo sentido da incisão cutânea.
Distalmente, as fibras do TIT correm obliquamente para anterior, em direção à tuberosidade de Gerdy; a incisão deve seguir a direção dessas fibras.

Ponto-chave: Músculo Vasto Lateral
Diferentemente da abordagem lateral padrão ao fêmur distal, o músculo vasto lateral é amplamente preservado na abordagem MIPO.
Nos 8–10 cm distais do fêmur, o músculo vasto lateral possui muito poucas fibras. Portanto, se não for realizada artrotomia, após a incisão da banda iliotibial, a face lateral do fêmur distal é facilmente exposta para fixação minimamente invasiva.
Os ramos da artéria e veia geniculares laterais superiores devem ser coagulados ou ligados conforme necessário.

Visualização da Superfície Articular (Artrotomia)
Se for necessária a visualização da superfície articular, é obrigatória a realização de artrotomia. Isso envolve a extensão da incisão distalmente em aproximadamente 3–4 cm.

Técnica de Artrotomia
A artrotomia é realizada por meio da incisão da cápsula articular do joelho na junção do terço anterior com o terço médio do cóndilo femoral lateral. A incisão pode ser estendida distalmente até a face anterior do menisco lateral.
Um retrator rombo e de ângulo reto pode ser utilizado para auxiliar na visualização da superfície articular, tendo o cuidado de evitar tração excessiva sobre o tendão patelar, especialmente em pacientes com osteoporose.

Fechamento
A incisão artrotômica e a banda iliotibial são fechadas com suturas absorvíveis. O tecido subcutâneo e a pele são fechados de forma convencional.

4. Abordagem Minimamente Invasiva da Diáfise Femoral Médio-Proximal

Incisão Cutânea

Uma incisão curta é realizada ao longo da linha imaginária que conecta o epicôndilo femoral lateral ao trocânter maior (linha tracejada).
O ponto exato de início e o comprimento da incisão são determinados pelas necessidades intraoperatórias do procedimento minimamente invasivo.

Abordagem

A fáscia lata é incisada para expor a fáscia que recobre o músculo vasto lateral. A fáscia do vasto lateral é cuidadosamente incisada.

As fibras musculares são separadas de forma romba até o fêmur.

Nota: Embora a abordagem lateral padrão do fêmur envolva a elevação anterior de todo o ventre do músculo vasto lateral do septo intermuscular lateral, isso não é viável com técnicas minimamente invasivas. Portanto, o ventre muscular é dividido no sentido das suas fibras para expor o fêmur lateral.

Exposição e Retração

Recomenda-se o uso de dois retratores de Hohmann (um posicionado anteriormente e outro posteriormente) para garantir uma exposição estável do corpo do fêmur.
Os retratores de Hohmann ajudam a assegurar o posicionamento adequado da placa sobre o fêmur.
É aconselhável confirmar que o orifício mais proximal para parafuso na placa está centralizado no corpo do fêmur antes de inserir os demais parafusos proximais.

Fechamento
A banda iliotibial é fechada com suturas absorvíveis. O tecido subcutâneo e a pele são fechados de forma convencional.

5. Inserção Percutânea de Parafusos (Incisões em Punhalada)

Incisão
É realizada uma incisão de 1–1,5 cm no sentido do orifício correspondente da placa.
Essa incisão é realizada em um único passo, cortando a pele, o tecido subcutâneo, a faixa iliotibial, a fáscia do vasto lateral e o ventre muscular do vasto lateral.

Erro comum:
Fazer a incisão muito pequena. Uma incisão de 1–1,5 cm geralmente é suficiente para a maioria das inserções de parafusos.

Se forem necessários dois parafusos adjacentes, pode-se utilizar uma versão curta da abordagem lateral do fêmur para esse segmento.

Fechamento
A banda iliotibial é fechada com suturas absorvíveis. O tecido subcutâneo e a pele são fechados de forma convencional.