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Indicações e Técnicas Cirúrgicas para a Fixação Intramedular de Fraturas de Extremidades
Características dos Pinos Intramedulares
Minimamente Invasivo: Os pinos intramedulares são inseridos por meio de pequenas incisões, reduzindo o dano aos tecidos moles circundantes e facilitando a recuperação pós-operatória.
Estabilidade: Ao atuar diretamente dentro do canal medular, o pino fornece estabilidade ao longo do eixo longitudinal da diáfise, auxiliando no alinhamento e na cicatrização da fratura.
Compartilhamento de carga: Posicionado dentro do canal medular, o pino pode suportar parte ou todo o peso corporal durante o processo de cicatrização da fratura, reduzindo a sobrecarga em outras estruturas.
Ajustabilidade: Muitos sistemas modernos de fixação intramedular possuem parafusos de bloqueio ajustáveis, permitindo ao cirurgião modificar o alinhamento da fratura intraoperatória ou pós-operatoriamente.
Adaptabilidade: Os pinos intramedulares estão disponíveis em diversos tamanhos e designs para atender a diferentes tipos de fratura e localizações anatômicas.
Vantagem Biomecânica: O projeto de pinos intramedulares leva em consideração a biomecânica óssea, como a distribuição de tensões e a transferência de cargas, aumentando assim a eficácia terapêutica.
Removibilidade: Embora muitos pinos intramedulares possam permanecer in situ permanentemente, eles também podem ser removidos após a consolidação da fratura, se necessário.
Tipos de Pinos Intramedulares
1. Por Resistência: Pinós intramedulares rígidos, Pinós intramedulares flexíveis (por exemplo, pinos Ender, TEN).
2. Por Técnica de Alargamento: Fixação intramedular com alargamento, Fixação intramedular sem alargamento.
3. Por Direção de Inserção: Fixação intramedular anterógrada, Fixação intramedular retrogágrada.
4. Por Método de Fixação: Pregos intramedulares bloqueados, Pregos intramedulares não bloqueados.
5. Por Material: Pregos intramedulares de aço inoxidável, Pregos intramedulares de titânio, Pregos intramedulares bioabsorvíveis.
6. Por forma da secção transversal: Pregos intramedulares canulados (ocos), Pregos intramedulares sólidos.
Aplicações da fixação intramedular
① Fixação intramedular bloqueada para fraturas do úmero
INDICAÇÕES: Fraturas localizadas a partir de 2 cm distal à região do pescoço cirúrgico até 5 cm proximal à fossa olecraniana.
Técnicas cirúrgicas:
Posicionamento do Paciente: Posição em cadeira de praia (a mais comumente utilizada) ou posição supina.
Incisão e ponto de entrada: Uma incisão longitudinal ou transversal é feita a 3–5 cm lateralmente ao acrômio. O músculo deltoide é dividido de forma romba, seguindo o sentido de suas fibras, para expor a bursa subacromial, que é ressecada, se necessário. O manguito rotador é protegido para expor a tuberosidade maior. O ponto de entrada deve situar-se medialmente ao ápice da tuberosidade maior, aproximadamente 5–10 mm posteriormente ao sulco bicipital. Se a fratura for instável, pode-se considerar o uso de dois parafusos para bloqueio distal. Durante o bloqueio distal, deve-se ter cuidado para garantir que a orientação da tuberosidade maior esteja alinhada lateralmente com o epicôndilo lateral do úmero, minimizando assim a má-alinhação rotacional do diáfise umeral.
② Pregagem intramedular com bloqueio interno para fraturas do diáfise da tíbia
INDICAÇÕES: Fraturas estáveis do terço médio da tíbia (fraturas transversas, fraturas oblíquas curtas, pseudartrose). Fraturas instáveis dentro dos 60% centrais do comprimento da tíbia (fraturas na junção metafisária, fraturas espirais longas, fraturas segmentares, fraturas cominutivas, fraturas com perda óssea). Indicado principalmente para fraturas da tíbia média. Embora também possa ser aplicado a fraturas da tíbia proximal e distal, a taxa de complicações é maior, com risco aumentado de má consolidação.
Técnicas cirúrgicas:
Posicionamento do Paciente: Posição supina.
Incisão e ponto de entrada:
Vista ântero-posterior (AP): O ponto de entrada localiza-se na interseção do eixo mecânico da tíbia com a placa tibial. Isso corresponde a um ponto ligeiramente medial à eminência intercondilar lateral. Trace uma linha paralela ao eixo mecânico em uma radiografia padrão ântero-posterior (AP), posicionada na face lateral da placa tibial; essa linha deve dividir o corpo do fêmur ao meio.
Vista lateral: Em uma radiografia lateral padrão (na qual os cóndilos femorais e as plataformas tibiais estão sobrepostos), o ponto de entrada situa-se na "linha de transição" — a junção (zona de transição) entre a margem anterior da plataforma tibial e o início do diáfise tibial.
Radiografia AP Padrão:
Em uma incidência AP correta, traça-se uma linha ao longo do eixo mecânico da tíbia. Uma segunda linha é traçada paralelamente a esse eixo mecânico, partindo da borda lateral da plataforma tibial. Essa linha paralela deve dividir exatamente ao meio a cabeça da fíbula.
Radiografia Lateral Padrão:
Em uma incidência lateral correta, os cóndilos femorais medial e lateral devem estar essencialmente sobrepostos, assim como as plataformas tibiais medial e lateral. Nessa projeção lateral verdadeira, confirma-se que o ponto de entrada está localizado na linha de transição (junção entre a plataforma e a diáfise).
③ Fixação Intramedular Anterógrada com Parafusos de Bloqueio para Fraturas da Diáfise Femoral
INDICAÇÕES: Vários tipos de fratura localizados de 2 cm abaixo do trocânter menor até aproximadamente 9 cm proximal à articulação do joelho (distal ao istmo femoral).
Posicionamento do Paciente: Posição supina ou lateral em uma mesa de fraturas.
Incisão e ponto de entrada:
Ponto de Entrada no Trocânter Maior: O ponto de entrada está na ponta do trocânter maior. Na incidência ântero-posterior (AP), direciona-se para o aspecto medial do canal medular; na incidência lateral, alinha-se com o centro do trocânter e do canal femoral. O ponto de entrada no trocânter maior é frequentemente utilizado em pacientes obesos, é tecnicamente menos exigente e pode estar associado a tempos cirúrgicos mais curtos e menores taxas de complicações em comparação com o ponto de entrada na fossa piriforme.
Ponto de Entrada na Fossa Piriforme: O ponto de entrada localiza-se na fossa piriforme (a depressão medial ao trocânter maior, na base do colo femoral), que corresponde ao local de inserção do tendão do músculo obturador externo. Este é o verdadeiro ponto de início anatômico alinhado com o canal femoral.
④ Fixação Intramedular Retrógrada com Encaixe em Cunha para Fraturas do Fêmur
INDICAÇÕES: Indicada principalmente para fraturas supracondilianas do fêmur, incluindo fraturas supracondilianas cominutivas e fraturas cominutivas intercondilianas do tipo "T" e "Y" que envolvem a superfície articular. Também é adequada para fraturas femorais distais ao istmo, incluindo fraturas do terço distal da diáfise femoral, da região supracondiliana e da região intercondiliana, geralmente localizadas a até 20 cm da articulação do joelho.
Posicionamento do Paciente: Posição supina.
Incisão e ponto de entrada: Com o joelho flexionado aproximadamente 30°, o ponto de entrada ideal localiza-se no centro da incisura intercondiliana, cerca de 1,2 cm anterior à inserção femoral do ligamento cruzado posterior (coincidente com o eixo do canal medular).
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