EN
Indicaties en chirurgische technieken voor intramedullaire nageling van extremiteitenfracturen
Kenmerken van intramedullaire nagels
Minimaal invasief: Intramedullaire nagels worden ingebracht via kleine incisies, waardoor schade aan het omliggende zachte weefsel wordt beperkt en het postoperatieve herstel wordt bevorderd.
Stabiliteit: Door direct binnen het mergkanaal te werken, biedt de nagel stabiliteit langs de lange as van de diaphyse, wat bijdraagt aan fractuuralignering en genezing.
Belastingverdeling: Geplaatst binnen het mergkanaal kan de nagel tijdens het genezingsproces gedeeltelijk of volledig het lichaamsgewicht dragen, waardoor de belasting op andere structuren wordt verminderd.
Verstelbaarheid: Veel moderne intramedullaire nagelsystemen zijn uitgerust met verstelbare vergrendelschroeven, waardoor de chirurg de fractuuralignering intraoperatief of postoperatief kan aanpassen.
Aanpassingsvermogen: Intramedullaire nagels zijn verkrijgbaar in verschillende maten en ontwerpen om te voldoen aan diverse fractuurtypen en anatomische locaties.
Biomechanisch voordeel: Het ontwerp van intramedullaire nagels houdt rekening met de botbiomechanica, zoals spanningverdeling en belastingsoverdracht, waardoor de therapeutische effectiviteit wordt verbeterd.
Verwijderbaarheid: Hoewel veel intramedullaire nagels permanent op hun plaats kunnen blijven, kunnen ze indien nodig ook worden verwijderd nadat de fractuur is genezen.
Soorten intramedullaire nagels
1. Op basis van sterkte: Stevige intramedullaire nagels, Flexibele intramedullaire nagels (bijv. Ender-nagels, TEN).
2. Op basis van de freestechniek: Gefreesde intramedullaire nailing, Ongefreeste intramedullaire nailing.
3. Op basis van de invoeringsrichting: Antegraad intramedullaire nailing, Retrograad intramedullaire nailing.
4. Op basis van de fixatiemethode: Gelockte intramedullaire nagels, ongelockte intramedullaire nagels.
5. Per materiaal: Roestvrijstalen intramedullaire nagels, titanium intramedullaire nagels, bioabsorbeerbare intramedullaire nagels.
6. Op basis van dwarsdoorsnede-vorm: Geboorde (holle) intramedullaire nagels, massieve intramedullaire nagels.
Toepassingen van intramedullaire fixatie
① Interlocking intramedullaire fixatie voor humerusfracturen
INDICATIES: Fracturen gelegen van 2 cm distaal van de chirurgische hals tot 5 cm proximaal van de olecranonfossa.
Chirurgische technieken:
Patientpositieering: Strandstoelpositie (meest gebruikt) of supine positie.
Incisie en insteekpunt: Er wordt een longitudinale of transversale incisie gemaakt op 3–5 cm van het acromion. De deltoïde spier wordt botweg gespleten in lijn met zijn vezels om de subacromiale bursa bloot te leggen, die indien nodig wordt geëxciseerd. De rotatorcuff wordt beschermd om de grote tuberositeit bloot te leggen. Het ingangspunt moet zich mediaal van de apex van de grote tuberositeit bevinden, ongeveer 5–10 mm posterieur ten opzichte van de bicipitale groef. Indien de fractuur instabiel is, kunnen twee schroeven worden overwogen voor distale vergrendeling. Tijdens de distale vergrendeling dient aandacht te worden besteed aan de juiste oriëntatie van de grote tuberositeit, zodat deze lateraal uitlijnt met de laterale epicondylus van het humerus, om rotatoire misalignatie van de humerusas te minimaliseren.
② Interlockende intramedullaire bevestiging voor fracturen van de schacht van het scheenbeen
INDICATIES: Stabiele fracturen van het middelste derde deel van het scheenbeen (transversale, korte schuine fracturen, pseudarthrosen). Instabiele fracturen binnen de centrale 60% van de lengte van het scheenbeen (metaphysair-junctionfracturen, lange spiraalvormige fracturen, segmentale fracturen, comminutiefracturen, fracturen met botverlies). Voornamelijk geïndiceerd voor fracturen van het middelste deel van het scheenbeen. Hoewel toepasbaar op proximale en distale scheenbeenfracturen, is het complicatierisico hoger, met een verhoogd risico op misgroei.
Chirurgische technieken:
Patientpositieering: Ligging op de rug.
Incisie en insteekpunt:
AP-aanzicht: Het insteekpunt bevindt zich op het snijpunt van de mechanische as van het scheenbeen met het scheenbeenplateau. Dit komt overeen met een punt net mediaal van het laterale intercondylaire uitsteeksel. Trek op een standaard AP-radiografie een lijn evenwijdig aan de mechanische as, geplaatst aan de laterale zijde van het scheenbeenplateau; deze lijn moet het fibulakopje doormidden delen.
Zijaanzicht: Op een standaard laterale röntgenopname (waarbij de femorale condylen en tibiale plateau’s op elkaar zijn geprojecteerd), bevindt het ingangspunt zich op de 'watershed line' – de overgangslijn tussen de anterieure rand van het tibiale plateau en het begin van de tibiale schacht.
Standaard AP-röntgenopname:
Op een juiste AP-opname wordt een lijn getrokken langs de mechanische as van de tibia. Een tweede lijn wordt evenwijdig aan deze mechanische as getekend, uitgaande van de laterale rand van het tibiale plateau. Deze evenwijdige lijn moet de fibulakop precies in tweeën delen.
Standaard laterale röntgenopname:
Op een juiste laterale opname moeten de mediale en laterale femorale condylen vrijwel op elkaar geprojecteerd zijn, en ook de mediale en laterale tibiale plateau’s moeten op elkaar geprojecteerd zijn. In deze ware laterale projectie wordt bevestigd dat het ingangspunt zich op de watershed line bevindt (de overgang tussen plateau en schacht).
③ Anterograde interlockende intramedullaire bevestiging voor fracturen van de femorale schacht
INDICATIES: Verschillende fractuurtypen gelegen van 2 cm onder de kleine trochanter tot ongeveer 9 cm proximaal van het kniegewricht (distaal van het femorale isthmus).
Patientpositieering: Ligging op rug of zij, op een fractuurtabel.
Incisie en insteekpunt:
Invoerpunt aan de grote trochanter: Het invoerpunt bevindt zich aan de punt van de grote trochanter. Op de AP-bekijkingshoek is het gericht op het mediale aspect van het mergkanaal; op de laterale bekijkingshoek is het uitgelijnd met het midden van de trochanter en het femorale kanaal. Het trochanterische invoerpunt wordt vaak gebruikt bij zwaarlijvige patiënten, is technisch minder veeleisend en kan geassocieerd zijn met kortere operatietijden en lagere complicatiepercentages in vergelijking met het invoerpunt in de piriformisfossa.
Invoerpunt in de piriformisfossa: Het invoerpunt bevindt zich in de piriformisfossa (de depressie mediaal van de grote trochanter, aan de basis van de femorale hals), welke het aanhechtingsgebied is van de pees van de musculus obturatorius externus. Dit is het werkelijke anatomische startpunt dat uitgelijnd is met het femorale kanaal.
④ Retrograde interlocking intramedullaire nailing voor femurfracturen
INDICATIES: Voornamelijk geïndiceerd voor suprakondylaire femurfracturen, inclusief comminute suprakondylaire fracturen en interkondylaire ‘T’- en ‘Y’-type comminute fracturen die het gewrichtsoppervlak betreffen. Ook geschikt voor femurfracturen distaal van het isthmus, waaronder fracturen van de distale femurshaft, het suprakondylaire gebied en het interkondylaire gebied, meestal binnen 20 cm van het kniegewricht.
Patientpositieering: Ligging op de rug.
Incisie en insteekpunt: Met de knie gebogen tot ongeveer 30° bevindt het ideale insteekpunt zich in het midden van de interkondylaire insnijding, ongeveer 1,2 cm anterior ten opzichte van de femurinsertie van het achterste kruisband (in lijn met de as van het mergkanaal).
Disclaimer: Dit artikel is overgenomen uit de bron
