Minimaal invasieve laterale\/anterolaterale MIPO-benadering van het distale femur

1. Chirurgische beginselen

De minimaal invasieve plaatosteosynthese (MIPO) laterale benadering van het femur combineert een verkorte versie van de laterale incisie aan het distale femur, een minimaal invasieve benadering van de mediale of proximale femorale schacht, en steekincisies van 1,0–1,5 cm.

De laterale MIPO-benadering bestaat uit:
1. Een verkorte versie van de laterale incisie aan het distale femur (met of zonder artrotomie). Geïllustreerde handleiding voor de laterale\/anterolaterale benadering van het distale femur (AO Surgery Reference).
2. Een minimaal invasieve benadering van het middelste deel van de dijbeenschacht, waardoor de chirurg op een meer proximale locatie op het dijbeen de juiste plaatpositie kan waarborgen.
3. Steekincisies van 1,0–1,5 cm voor percutane schroefinbrenging.

De plaat wordt op minimaal invasieve, epiperiostale wijze ingebracht, waarbij deze glijdt binnen de natuurlijke potentiële ruimte onder de musculus vastus lateralis.

2. Profylactische antibiotica

Het gebruik van antibiotica dient te geschieden conform lokale protocollen en individuele patiëntvereisten. Bij gesloten fracturen gebruiken de meeste chirurgen profylactische antibiotica met werking tegen grampositieve bacteriën. Bij open fracturen wordt doorgaans extra dekking tegen gramnegatieve bacteriën toegevoegd.

3. Distale benadering (huidincisie)

De huidincisie voor MIPO bij distale dijbeenvracturen is eenvoudigweg een kortere versie van de standaard laterale open benadering van het distale dijbeen.
Net als bij de standaard laterale open toegang hangt de distale uitbreiding van de incisie af van de noodzaak van een artrotomie. De proximale uitbreiding van de incisie is echter korter, omdat de plaat via een epiperiosteaal tunnel wordt ingebracht.
Het proximale startpunt van de huidincisie bevindt zich op het metafysaire niveau van het distale femur. De distale uitbreiding van de incisie hangt af van de noodzaak van een artrotomie:
* Indien gewrichtsvisualisatie vereist is, wordt de incisie uitgebreid tot het niveau van de tuberculum gerdy (stippellijn).
* Indien geen artrotomie nodig is, kan de huidincisie eindigen op ongeveer 1–2 cm distaal van de gewrichtslijn.

Incisie van de iliotibiale band
De iliotibiale (IT) band wordt in lijn met de huidincisie geïncideerd.
Distaal lopen de vezels van de IT-band schuin naar voren richting het tuberculum gerdy; de incisie moet de richting van deze vezels volgen.

Belangrijk punt: Musculus vastus lateralis
In tegenstelling tot de standaard laterale benadering van het distale femur wordt bij de MIPO-benadering de musculus vastus lateralis grotendeels niet geëlevateerd.
Over het distale 8–10 cm van het femur heeft de musculus vastus lateralis zeer weinig spiervezels. Daarom is, indien geen artrotomie wordt uitgevoerd, na incisie van de iliotibiale band de laterale zijde van het distale femur gemakkelijk toegankelijk voor minimaal invasieve fixatie.
Takken van de arteria en vena genicularis superior lateralis dienen indien nodig te worden gecoaguleerd of geligeerd.

Visualisatie van het gewrichtsoppervlak (artrotomie)
Indien visualisatie van het gewrichtsoppervlak noodzakelijk is, is een artrotomie vereist. Dit houdt in dat de incisie ongeveer 3–4 cm distaal wordt uitgebreid.

Techniek van de artrotomie
De artrotomie wordt uitgevoerd door de kapsel van het kniegewricht te incideren op de overgang tussen het anterieure en het middelste derde deel van de laterale femorale condyl. De incisie kan distaal worden uitgebreid tot het anterieure gedeelte van het laterale meniscus.
Een stompe, rechthoekige retractor kan worden gebruikt om het zicht op het gewrichtsoppervlak te verbeteren; let er daarbij op om te voorkomen dat er te veel trekkracht wordt uitgeoefend op de pees van de knieschijf, met name bij patiënten met osteoporose.

Sluiting
De artrotomie-incisie en het iliotibiale band worden gesloten met resorbeerbare hechtingen. Het subcutane weefsel en de huid worden op standaardwijze gesloten.

4. Midden-proximaal dijbeensteel: minimaal invasieve benadering

Huidincisie

Een korte incisie wordt aangebracht langs de denkbeeldige lijn die het laterale femorale epicondyl met de grote trochanter verbindt (stippellijn).
Het exacte startpunt en de lengte van de incisie worden bepaald door de intraoperatieve vereisten van de minimaal invasieve ingreep.

Aanpak

De fascia lata wordt geïnciseerd om de fascia bovenop de musculus vastus lateralis bloot te leggen. De fascia van de musculus vastus lateralis wordt voorzichtig geïnciseerd.

De spiervezels worden stompf gescheiden tot aan het dijbeen.

Opmerking: Hoewel de standaard laterale benadering van het femur het gehele buikgedeelte van de musculus vastus lateralis anterior aan het laterale intermusculeuze septum losmaakt, is dit bij minimaal invasieve technieken niet haalbaar. Daarom wordt het spierbuikgedeelte in lijn met de spiervezels gespleten om het laterale femur bloot te leggen.

Blootlegging en retractie

Het gebruik van twee Hohmann-retractoren (één anterieur en één posterieur geplaatst) wordt aanbevolen om een stabiele blootlegging van de femorale schacht te verkrijgen.
Hohmann-retractoren helpen ervoor te zorgen dat de plaat correct op het femur wordt gepositioneerd.
Het is raadzaam om te verifiëren dat het meest proximale schroefgat in de plaat centraal op de femorale schacht is geplaatst, voordat de overige proximale schroeven worden ingebracht.

Sluiting
De iliotibiale band wordt gesloten met resorbeerbare hechtingen. Subcutaan weefsel en huid worden op standaard wijze gesloten.

5. Percutane schroefinbrenging (steekincisies)

Incisie
Een incisie van 1–1,5 cm wordt aangebracht in lijn met het desbetreffende plaatgat.
Deze incisie wordt in één stap gemaakt, waarbij de huid, het onderhuidse weefsel, de iliotibiale band, de fascia van de musculus vastus lateralis en de spierbuik van de musculus vastus lateralis worden doorgesneden.

Veelgemaakte fout:
De incisie te klein maken. Een incisie van 1–1,5 cm is meestal voldoende voor de meeste schroefinbrengingen.

Indien twee aangrenzende schroeven nodig zijn, kan een verkorte versie van de laterale benadering van het femur voor dat segment worden gebruikt.

Sluiting
De iliotibiale band wordt gesloten met resorbeerbare hechtingen. Subcutaan weefsel en huid worden op standaard wijze gesloten.