Minimally invasiv lateral/antrolateral MIPO-tilnærming til distalt femur

1. Kirurgiske prinsipper

Den minimalt invasiva platen osteosyntesen (MIPO) laterale tilnærmingen til femur kombinerer en kort versjon av den laterale innskjæringen til det distale femur, en minimalt invasiv tilnærming til midtre eller proksimale femoralskaft, og 1,0–1,5 cm stikk-innskjæringer.

Den laterale MIPO-tilnærmingen består av:
1. En kort versjon av den laterale innskjæringen til det distale femur (med eller uten artrotomi). Illustrert veiledning til den laterale/antrolaterale tilnærmingen til det distale femur (AO Surgery Reference).
2. En minimalt invasiv tilnærming til midtre del av femurshaften, som lar kirurgen sikre riktig plassering av platen mer proksimalt på femuren.
3. 1,0–1,5 cm små snitt for perkutan innsetting av skruer.

Platen settes inn på en minimalt invasiv, epiperiosteal måte og gli inn i den naturlige potensielle rommet under musculus vastus lateralis.

2. Profylaktiske antibiotika

Bruken av antibiotika bør følge lokale protokoller og individuelle pasientkrav. Ved lukkede frakturer bruker de fleste kirurger profylaktiske antibiotika som dekker grampositive organismer. Ved åpne frakturer legges vanligvis ekstra dekning mot gramnegative organismer til.

3. Distal tilnærming (hudsnitt)

Hudsnittet for MIPO ved distale femurfrakturer er enklest sagt en forkortet versjon av den standardiserte laterale åpne tilnærmingen til distale femur.
Som ved den standardiserte laterale åpne tilnærmingen avhenger den distale utvidelsen av snittet av behovet for artrotomi. Den proksimale utvidelsen av snittet er imidlertid kortere, siden platen vil bli innført gjennom en epiperiosteal tunnel.
Det proksimale startpunktet for hudsnittet ligger på metafysært nivå i distalt femur. Den distale utvidelsen av snittet avhenger av behovet for artrotomi:
* Hvis leddvisualisering kreves, utvides snittet til nivået av Gerdy’s tuberkel (stiplet linje).
* Hvis artrotomi ikke kreves, kan hudsnittet avsluttes ca. 1–2 cm distalt for leddlinjen.

Snitt av iliotibialbandet
Iliotibialbandet (IT-bandet) skjæres i samme retning som hudsnittet.
Distalt løper fiberne i IT-bandet skrått fremover mot Gerdy’s tuberkel; snittet bør følge retningen til disse fibrene.

Nøkkelobservasjon: Musculus vastus lateralis
I motsetning til den standard laterale tilnærmingen til distal femur er vastus lateralis-muskelen i stor grad ikke løftet ved MIPO-tilnærmingen.
Over de distale 8–10 cm av femuren har vastus lateralis-muskelen svært få fiber. Derfor er den laterale siden av distal femur lett tilgjengelig for minimalt invasiv fiksjon etter at IT-båndet er skåret, dersom ingen artrotomi utføres.
Grenene av den øvre laterale genikulære arterien og venen bør koaguleres eller ligeres etter behov.

Visualisering av leddflaten (artrotomi)
Hvis visualisering av leddflaten er nødvendig, kreves en artrotomi. Dette innebærer å utvide snittet distalt med ca. 3–4 cm.

Artrotomi-teknikk
Artrotomien utføres ved å skjære gjennom kneleddkapselen ved overgangen mellom den anteriore og midtre tredjedelen av den laterale femorkondylen. Snittet kan utvides distalt til den anteriore delen av den laterale meniskus.
En stump, rettvinklet retractor kan brukes for å hjelpe til med visualisering av leddflaten, og man må være forsiktig med å unngå overdreven trekking på patellarsenen, spesielt hos pasienter med osteoporose.

Låsning
Arthrotomi-innsnittet og iliotibialbandet lukkes med absorberbare søm. Subkutant vev og hud lukkes på vanlig måte.

4. Midt-proksimal minimalt invasiv tilnærming til femurshaften

Hudinnsnitt

Et kort innsnitt lages langs den tenkte linjen som forbinder laterale femorale epikondyl og større trokanter (stiplet linje).
Det nøyaktige utgangspunktet og lengden på innsnittet bestemmes av de intraoperative kravene til den minimalt invasive prosedyren.

Tilnærming

Fascia lata skjæres for å avdekke fascien som ligger over muskelen vastus lateralis. Fascien over vastus lateralis skjæres forsiktig.

Muskelfiberne separeres stumpet ned til femuren.

Merk: Selv om den standard laterale tilnærmingen til femur involverer heving av hele muskelmassen til vastus lateralis fremover fra det laterale intermuskulære septum, er dette ikke mulig med minimalt invasiva teknikker. Derfor splittes muskelmassen langs fiberretningen for å eksponere det laterale femur.

Eksponering og retrasjon

Bruk av to Hohmann-retraktorer (én plassert anteriort og én posteriort) anbefales for å sikre stabil eksponering av femurshaften.
Hohmann-retraktorer hjelper til å sikre riktig plasering av platen på femur.
Det anbefales å bekrefte at det mest proksimale skruhullet i platen er sentrert på femurshaften før de resterende proksimale skruene settes inn.

Låsning
Iliotibialbandet lukkes med absorberbare søm. Subkutant vev og hud lukkes på vanlig måte.

5. Percutan skruinnsats (stikkincisjoner)

Incisjon
En 1–1,5 cm lang incisjon lages langs linjen til det tilsvarende plathullet.
Denne innskjæringen utføres i ett trinn, der huden, subkutant vev, iliotibialbandet, fascia til musculus vastus lateralis og muskelbuken til musculus vastus lateralis skjæres gjennom.

Vanlig feil:
Å lage en for liten innskjæring. En innskjæring på 1–1,5 cm er vanligvis tilstrekkelig for de fleste skruinnsatsene.

Hvis to naboskruer kreves, kan en kort versjon av den laterale tilnærmingen til femur brukes for det aktuelle segmentet.

Låsning
Iliotibialbandet lukkes med absorberbare søm. Subkutant vev og hud lukkes på vanlig måte.