Approccio laterale/antrolaterale mini-invasivo MIPO alla porzione distale del femore

1. Principi chirurgici

L’approccio laterale mini-invasivo MIPO al femore combina una versione abbreviata dell’incisione laterale alla porzione distale del femore, un approccio mini-invasivo alla diafisi femorale media o prossimale e incisioni a punta di 1,0–1,5 cm.

L’approccio laterale MIPO comprende:
1. Una versione abbreviata dell’incisione laterale alla porzione distale del femore (con o senza artrotomia). Guida illustrata all’approccio laterale/antrolaterale alla porzione distale del femore (AO Surgery Reference).
2. Un approccio minimamente invasivo alla porzione mediale della diafisi femorale, che consente al chirurgo di garantire un corretto posizionamento della piastra in una sede più prossimale sul femore.
3. Incisioni a punta di 1,0–1,5 cm per l’inserimento percutaneo delle viti.

La piastra viene inserita con tecnica minimamente invasiva ed epiperiostea, scivolando nello spazio potenziale naturale situato al di sotto del muscolo vasto laterale.

2. Antibiotici profilattici

L’uso di antibiotici deve seguire i protocolli locali e le esigenze individuali del paziente. Per le fratture chiuse, la maggior parte dei chirurghi utilizza antibiotici profilattici attivi contro i microrganismi Gram-positivi. Per le fratture aperte, si aggiunge generalmente una copertura anche contro i microrganismi Gram-negativi.

3. Approccio distale (incisione cutanea)

L’incisione cutanea per la MIPO nelle fratture distali del femore è semplicemente una versione ridotta dell’approccio laterale aperto standard al femore distale.
Come per l'approccio laterale aperto standard, l'estensione distale dell'incisione dipende dalla necessità di un'artrotomia. Tuttavia, l'estensione prossimale dell'incisione è più breve, poiché la placca verrà inserita attraverso un tunnel epiperiosteo.
Il punto di partenza prossimale dell'incisione cutanea si trova a livello metafisario del femore distale. L'estensione distale dell'incisione dipende dalla necessità di artrotomia:
* Se è richiesta la visualizzazione articolare, l'incisione si estende fino al livello della tuberosità di Gerdy (linea tratteggiata).
* Se non è necessaria alcuna artrotomia, l'incisione cutanea può terminare circa 1–2 cm distalmente alla linea articolare.

Incisione del legamento ileotibiale
Il legamento ileotibiale (IT) viene inciso in asse con l'incisione cutanea.
Distalmente, le fibre del legamento IT decorrono obliquamente in direzione anteriore verso la tuberosità di Gerdy; l'incisione deve seguire il decorso di queste fibre.

Punto chiave: muscolo vasto laterale
A differenza dell'approccio laterale standard alla porzione distale del femore, nel metodo MIPO il muscolo vasto laterale viene in gran parte lasciato in situ.
Nell’ultima porzione distale del femore (8–10 cm), il muscolo vasto laterale presenta pochissime fibre. Pertanto, se non viene eseguita alcuna artrotomia, dopo l’incisione del tratto laterale della fascia lata (banda ileotibiale), la faccia laterale della porzione distale del femore risulta facilmente esposta per una fissazione mini-invasiva.
I rami dell’arteria e della vena genicolare laterale superiore devono essere coagulati o legati, secondo necessità.

Visualizzazione della superficie articolare (artrotomia)
Se è necessaria la visualizzazione della superficie articolare, va eseguita un’artrotomia, che prevede l’estensione distale dell’incisione di circa 3–4 cm.

Tecnica di artrotomia
L’artrotomia viene eseguita incidendo la capsula articolare del ginocchio al livello della giunzione tra il terzo anteriore e il terzo medio del condilo femorale laterale. L’incisione può essere estesa distalmente fino all’aspetto anteriore del menisco laterale.
Un retrattore smussato con angolo retto può essere utilizzato per agevolare la visualizzazione della superficie articolare, avendo cura di evitare una trazione eccessiva sul tendine rotuleo, in particolare nei pazienti affetti da osteoporosi.

Chiusura
L’incisione artrotomica e il legamento ileotibiale vengono chiusi con suture riassorbibili. Il tessuto sottocutaneo e la cute vengono chiusi con tecnica standard.

4. Approccio mini-invasivo mid-prossimale della diafisi femorale

Incisione cutanea

Viene eseguita una breve incisione lungo la linea immaginaria che collega l’epicondilo femorale laterale e il trocantere maggiore (linea tratteggiata).
Il punto esatto di partenza e la lunghezza dell’incisione sono determinati dalle esigenze intraoperatorie della procedura mini-invasiva.

Approccio

La fascia lata viene incisa per esporre la fascia sovrastante il muscolo vasto laterale. La fascia del vasto laterale viene incisa con attenzione.

Le fibre muscolari vengono separate in modo smussato fino al femore.

Nota: Mentre l'approccio laterale standard al femore prevede il sollevamento dell’intero ventre del muscolo vasto laterale anteriormente rispetto al setto intermuscolare laterale, tale manovra non è fattibile con tecniche mini-invasive. Pertanto, il ventre muscolare viene diviso longitudinalmente seguendo il senso delle sue fibre per esporre la faccia laterale del femore.

Esposizione e retrazione

Si raccomanda l’utilizzo di due retrattori di Hohmann (uno posizionato anteriormente e uno posteriormente) per garantire un’esposizione stabile della diafisi femorale.
I retrattori di Hohmann contribuiscono a garantire un posizionamento corretto della placca sul femore.
È consigliabile verificare che il foro più prossimale della placca sia centrato sulla diafisi femorale prima di inserire le restanti viti prossimali.

Chiusura
Il tratto iliotibiale viene chiuso con suture riassorbibili. Il tessuto sottocutaneo e la cute vengono chiusi con tecnica standard.

5. Inserimento percutaneo delle viti (incisioni a punta)

Incisione
Viene praticata un’incisione di 1–1,5 cm lungo l’allineamento del foro corrispondente della placca.
Questa incisione viene eseguita in un unico passaggio, tagliando cute, tessuto sottocutaneo, banda ileotibiale, fascia del vasto laterale e ventre muscolare del vasto laterale.

Errore comune:
Eseguire un’incisione troppo piccola. Un’incisione di 1–1,5 cm è generalmente sufficiente per la maggior parte delle inserzioni di viti.

Se sono necessarie due viti adiacenti, per quel segmento può essere utilizzata una versione abbreviata dell’approccio laterale al femore.

Chiusura
Il tratto iliotibiale viene chiuso con suture riassorbibili. Il tessuto sottocutaneo e la cute vengono chiusi con tecnica standard.