Abord latéral/antéro-latéral MIPO peu invasif pour le fémur distal

1. Principes chirurgicaux

L’abord latéral MIPO (ostéosynthèse par plaque peu invasive) du fémur associe une version courte de l’incision latérale du fémur distal, un abord peu invasif de la diaphyse fémorale moyenne ou proximale, et des incisions punctiformes de 1,0 à 1,5 cm.

L’abord latéral MIPO comprend :
1. Une version courte de l’incision latérale du fémur distal (avec ou sans arthrotomie). Guide illustré de l’abord latéral/antéro-latéral du fémur distal (Référence chirurgicale AO).
2. Un abord peu invasif de la diaphyse fémorale moyenne, permettant au chirurgien de vérifier correctement le positionnement de la plaque plus proximalement sur le fémur.
3. Incisions cutanées de ponction de 1,0 à 1,5 cm pour l’insertion percutanée des vis.

La plaque est insérée de manière mini-invasive et épi-périostée, en glissant dans l’espace potentiel naturel situé sous le muscle vaste latéral.

2. Antibiotiques prophylactiques

L’utilisation d’antibiotiques doit suivre les protocoles locaux et les besoins individuels du patient. Pour les fractures fermées, la plupart des chirurgiens utilisent des antibiotiques prophylactiques couvrant les germes à Gram positif. Pour les fractures ouvertes, une couverture supplémentaire contre les germes à Gram négatif est généralement ajoutée.

3. Abord distal (incision cutanée)

L’incision cutanée pour la technique MIPO des fractures distales du fémur est simplement une version raccourcie de l’abord latéral ouvert standard du fémur distal.
Comme pour l’abord latéral ouvert standard, la longueur distale de l’incision dépend de la nécessité d’une arthrotomie. Toutefois, la longueur proximale de l’incision est plus courte, car la plaque sera insérée par un tunnel épi-périosté.
Le point de départ proximal de l'incision cutanée se situe au niveau métaphysaire du fémur distal. L'extension distale de l'incision dépend de la nécessité d'une arthrotomie :
* Si une visualisation articulaire est requise, l'incision s'étend jusqu'au niveau de la tubérosité de Gerdy (ligne en pointillés).
* Si une arthrotomie n'est pas requise, l'incision cutanée peut se terminer environ 1 à 2 cm distalement par rapport à la ligne articulaire.

Incision du fascia iliotibial
Le fascia iliotibial (FIT) est incisé dans le prolongement de l'incision cutanée.
Distalement, les fibres du FIT s'orientent obliquement vers l'avant en direction de la tubérosité de Gerdy ; l'incision doit suivre ce sens des fibres.

Point clé : Muscle vaste latéral
Contrairement à l'abord latéral classique du fémur distal, le muscle vaste latéral n'est guère soulevé dans l'approche MIPO.
Sur les 8 à 10 cm distaux du fémur, le muscle vaste latéral présente très peu de fibres. Par conséquent, en l’absence d’arthrotomie, après incision du tractus iliotibial, l’aspect latéral du fémur distal est facilement exposé pour une fixation mini-invasive.
Les branches de l’artère et de la veine géniculaires supéro-latérales doivent être coagulées ou ligaturées selon les besoins.

Visualisation de la surface articulaire (arthrotomie)
Si la visualisation de la surface articulaire s’avère nécessaire, une arthrotomie est requise. Celle-ci consiste à prolonger l’incision de 3 à 4 cm environ vers le bas.

Technique d’arthrotomie
L’arthrotomie est réalisée en incisant la capsule articulaire du genou au niveau de la jonction des tiers antérieur et moyen du condyle fémoral latéral. L’incision peut être prolongée vers le bas jusqu’à l’aspect antérieur du ménisque latéral.
Un retractor émoussé à angle droit peut être utilisé pour faciliter la visualisation de la surface articulaire, en prenant soin d’éviter une traction excessive sur le tendon patellaire, notamment chez les patients ostéoporotiques.

Fermeture
L'incision d'arthrotomie et le tractus iliotibial sont fermés à l'aide de sutures résorbables. Les tissus sous-cutanés et la peau sont fermés selon la technique standard.

4. Approche mini-invasive médio-proximale de la diaphyse fémorale

Incision cutanée

Une courte incision est pratiquée le long de la ligne imaginaire reliant l’épicondyle fémoral latéral et le grand trochanter (ligne en pointillés).
Le point de départ exact et la longueur de l’incision sont déterminés en fonction des exigences intraopératoires de la procédure mini-invasive.

Approche

La fascia lata est incisée pour exposer la fascia recouvrant le muscle vaste latéral. La fascia du vaste latéral est soigneusement incisée.

Les fibres musculaires sont séparées par voie émoussée jusqu’à atteindre le fémur.

Remarque : Bien que l’abord latéral standard du fémur implique le soulèvement antérieur de l’ensemble du ventre musculaire du vaste latéral depuis le septum intermusculaire latéral, cette manœuvre n’est pas réalisable avec les techniques mini-invasives. Par conséquent, le ventre musculaire est divisé dans le sens de ses fibres afin d’exposer la face latérale du fémur.

Exposition et rétraction

L’utilisation de deux rétracteurs de Hohmann (l’un placé en position antérieure et l’autre en position postérieure) est recommandée afin d’assurer une exposition stable de la diaphyse fémorale.
Les rétracteurs de Hohmann contribuent à garantir un positionnement correct de la plaque sur le fémur.
Il est conseillé de vérifier que le trou de vis le plus proximal de la plaque est centré sur la diaphyse fémorale avant d’insérer les autres vis proximales.

Fermeture
Le tractus iliotibial est fermé à l’aide de sutures résorbables. Les tissus sous-cutanés et la peau sont fermés selon la technique habituelle.

5. Insertion percutanée des vis (incisions ponctuelles)

Incision
Une incision de 1 à 1,5 cm est réalisée dans l’axe du trou correspondant de la plaque.
Cette incision est effectuée en une seule étape, traversant successivement la peau, le tissu sous-cutané, le tractus iliotibial, la fascia du vaste latéral et le ventre musculaire du vaste latéral.

Erreur courante :
Effectuer une incision trop petite. Une incision de 1 à 1,5 cm est généralement suffisante pour la plupart des insertions de vis.

Si deux vis adjacentes sont nécessaires, une version courte de l’abord latéral du fémur peut être utilisée pour ce segment.

Fermeture
Le tractus iliotibial est fermé à l’aide de sutures résorbables. Les tissus sous-cutanés et la peau sont fermés selon la technique habituelle.