Vähäinvasiivinen sivullinen/etusivullinen MIPO-tapa distaaliseen femuriin

1. Kirurgiset periaatteet

Vähäinvasiivinen levyosteosynteesi (MIPO) -sivullinen lähestymistapa femuriin yhdistää lyhyen version sivullisesta leikkauksesta distaaliseen femuriin, vähäinvasiivisen lähestymistavan keskiosaan tai proksimaaliseen femurin shaftiin sekä 1,0–1,5 cm:n pistoleikkaukset.

Sivullinen MIPO-lähestymistapa koostuu:
1. Lyhyen version sivullisesta leikkauksesta distaaliseen femuriin (arthrotomian kanssa tai ilman). Esimerkkiohje sivulliseen/etusivulliseen lähestymistapaan distaaliseen femuriin (AO Surgery Reference).
2. Vähäinvasiivinen lähestymistapa keskiosaan femurin shaftiin, joka mahdollistaa kirurgin varmistaa oikean levyasennuksen proksimaalisemmin femurilla.
3. 1,0–1,5 cm:n pistoleikkaukset perkutaaniselle ruuvien asennukselle.

Levy asennetaan vähäinvasiivisesti, epiperiostealisesti liukuen luonnollisessa potentiaaliavaruudessa vastus lateralis -lihaksen alapuolella.

2. Profylaktiset antibiootit

Antibioottien käyttöä tulisi noudattaa paikallisia protokollia ja yksilöllisiä potilastarpeita. Suljetuissa murtumissa useimmat kirurgit käyttävät profylaktisia antibiootteja, jotka vaikuttavat gram-positiivisiin bakteereihin. Avatuissa murtumissa lisätään yleensä myös gram-negatiivisten bakteerien kattavaa hoitoa.

3. Etäinen lähestymistapa (ihonleikkaus)

Vähäinvasiivisen intramedullaarisesti tuettavan osteosynteesin (MIPO) käytössä etäisten reisiluun murtumien hoidossa ihonleikkaus on yksinkertaisesti lyhyempi versio standardista sivusuuntaisesta avoimesta lähestymistavasta reisiluun etäiseen osaan.
Kuten standardissa sivusuuntaisessa avoimessa lähestymistavassa, ihonleikkauksen etäinen jatke riippuu artrotomian tarpeesta. Kuitenkin leikkauksen proksimaalinen jatke on lyhyempi, koska levy asennetaan epiperiostealisessa tunnelissa.
Ihoincisioon lähtöpiste on lähellä distaalisen femurin metafyysistä tasoa. Incisionin eteenpäin jatkaminen riippuu artrotomian tarpeesta:
* Jos nivelnäkeminen vaaditaan, incisio ulottuu Gerdy’n tuberkelin tasolle (katkoviiva).
* Jos artrotomiaa ei vaadita, ihoincisio voi päättyä noin 1–2 cm nivelviivaa distaalisemmas.

Iliotibiaalisen sideksen incisio
Iliotibiaalinen (IT) sideksensä incidioidaan samassa suunnassa kuin ihoincisio.
Distaalissa IT-sideksen kuidut kulkevat vinosti eteenpäin kohti Gerdy’n tuberkelia; incisionin tulee seurata näiden kuitujen suuntaa.

Tärkeä huomio: Vastus lateralis -lihas
Toisin kuin standardissa sivusuuntaisessa lähestymistavassa distaaliseen femuriin, vastus lateralis -lihasta ei juurikaan nosteta MIPO-lähestymistavassa.
Reilun 8–10 cm:n matkalta femurin distaaliosassa vastus lateralis -lihas sisältää hyvin vähän kuituja. Siksi, jos artrotomiaa ei tehdä, lateraalinen femurin distaaliosan pinta on helposti näkyvissä minimivaivaisen kiinnityksen suorittamiseksi IT-sidaksen leikkaamisen jälkeen.
Yläosan lateraalisen genikulaarisen verisuonen ja sen laskimon haarat on koaguloitava tai sitottava tarpeen mukaan.

Artikulaaripinnan näkyvyyden varmistaminen (artrotomia)
Jos artikulaaripinnan näkyvyyden varmistaminen on välttämätöntä, artrotomia on suoritettava. Tämä edellyttää leikkauksen jatkamista noin 3–4 cm distaalisesti.

Artrotomiatekniikka
Artrotomia suoritetaan leikkaamalla polvijointikapseli lateraalisen femorokondylin etu- ja keskikolmasosan rajalla. Leikkausta voidaan jatkaa distaalisesti lateraalisen nivellevyn etuosan tasolle.
Tylppää, suorakulmaista retraaktoria voidaan käyttää artikulaaripinnan näkyvyyden parantamiseen, mutta on varottava liiallisesta vetovoimasta patellaarisen sidoksen suhteen, erityisesti osteoporoosia sairastavilla potilailla.

Sulkeuma
Artrotomian leikkaus ja iliotibiaalinen side kiinnitetään resorboituvilla sutuureilla. Alakutakudokset ja iho suljetaan tavallisella tavalla.

4. Keski-proksimaalisen femurin shaftin vähäinvasiivinen lähestymistapa

Ihon leikkaus

Lyhyt leikkaus tehdään kuvitteelliselle viivalle, joka yhdistää femurin lateraalisen epikondylin ja suuren trokanterin (katkoviiva).
Leikkauksen tarkka aloituspiste ja pituus määritetään vähäinvasiivisen toimenpiteen intraoperaation vaatimusten mukaan.

Tapa

Fascia lata leikataan auki, jotta voidaan nähdä vastus lateralis -lihaksen päällä oleva fascia. Vastus lateralis -fascia leikataan huolellisesti auki.

Lihassäikeet erotellaan tylsästi aina femuriin asti.

Huomio: Vaikka tavallinen femurin lateraalinen lähestymistapa sisältää koko vastus lateralis -lihaksen eteenpäin nostamisen lateraalisen välilihasseptumin poikki, tämä ei ole mahdollista vähäinvasiivisilla tekniikoilla. Siksi lihaksen vartalo jaetaan lihassäikeiden suuntaisesti, jotta lateralinen femuri saadaan näkyviin.

Altistus ja retraaktio

Suositellaan kahta Hohmannin retraaktoria (yksi sijoitetaan eteen ja toinen taakse), jotta saadaan vakaa altistus femurin kantta.
Hohmannin retraaktorit auttavat varmistamaan levyyn oikean sijoituksen femurilla.
On suositeltavaa varmistaa, että levyssä oleva ylin lähellä oleva ruuvinreikä on keskitetty femurin kantaan ennen muiden lähellä olevien ruuvien asettamista.

Sulkeuma
Iliotibiaalinen side kiinnitetään resorboiduilla sutuureilla. Alakutaneus-kudos ja iho suljetaan tavallisella tavalla.

5. Percutaaninen ruuvin asennus (pistosleikkaukset)

Leikkaus
Tehtävä leikkaus on 1–1,5 cm pitkä ja sen suunta on linjassa vastaavan levyreiän kanssa.
Tämä leikkaus tehdään yhdessä vaiheessa, leikaten läpi ihon, alakutaneuskudoksen, iliotibiaalisen sidoksen, vastus lateralis -lihaksen fascian ja vastus lateralis -lihaksen lihaskudoksen.

Yleinen virhe:
Leikkaus tehdään liian pieneksi. Useimmissa ruuvien asennuksissa 1–1,5 cm:n leikkaus riittää yleensä.

Jos kahden vierekkäisen ruuvin asennus vaaditaan, kyseiselle osalle voidaan käyttää lyhennettyä sivusuuntaista lähestymistapaa femuriin.

Sulkeuma
Iliotibiaalinen side kiinnitetään resorboiduilla sutuureilla. Alakutaneus-kudos ja iho suljetaan tavallisella tavalla.