المنفذ الجانبي/الجانبي الأمامي الأقل توغلاً لربط الصفائح العظمية (MIPO) في الجزء القاصي من عظمة الفخذ

١. المبادئ الجراحية

يجمع المنفذ الجانبي الأقل توغلاً لربط الصفائح العظمية (MIPO) على: نسخة مختصرة من الشق الجانبي للجزء القاصي من عظمة الفخذ، ومنفذ أقل توغلاً للجزء الأوسط أو القاصي من جذع عظمة الفخذ، وشقوق طعنية بطول ١٫٠–١٫٥ سم.

يتكون المنفذ الجانبي الأقل توغلاً لربط الصفائح العظمية (MIPO) من:
١. نسخة مختصرة من الشق الجانبي للجزء القاصي من عظمة الفخذ (مع أو بدون فتح المفصل). دليل توضيحي للمنفذ الجانبي/الجانبي الأمامي للجزء القاصي من عظمة الفخذ (مرجع جراحة AO).
٢. نهج طفيف التوغل للوصول إلى الجزء الأوسط من جذع عظمة الفخذ، مما يسمح للجراح بضمان وضع اللوحة بشكلٍ صحيح في موضعٍ أكثر قُربًا من الطرف العلوي لعظمة الفخذ.
٣. شقوق جلدية صغيرة بطول ١٫٠–١٫٥ سم لإدخال البراغي عبر الجلد.

تُدخل اللوحة بطريقة طفيفة التوغل فوق الغشاء العظمي، بحيث تنزلق داخل الفراغ التشريحي الطبيعي الموجود تحت العضلة الفخذية الوحشية.

٢. المضادات الحيوية الوقائية

يجب أن يتبع استخدام المضادات الحيوية البروتوكولات المحلية ومتطلبات المريض الفردية. وفي حالات الكسور المغلقة، يستخدم معظم الجراحين مضادات حيوية وقائية تستهدف الكائنات الموجبة لصبغة غرام. أما في الكسور المفتوحة، فيتم عادةً إضافة تغطية إضافية ضد الكائنات السالبة لصبغة غرام.

٣. النهج الطرفي (الشق الجلدي)

الشق الجلدي المستخدم في تقنية التثبيت الخارجي الطفيف التوغل للكسور الطرفية لعظمة الفخذ هو ببساطة نسخة أقصر من النهج الجانبي المفتوح القياسي للوصول إلى الطرف السفلي لعظمة الفخذ.
وكما هو الحال في النهج الجانبي المفتوح القياسي، فإن التمديد البعدي للشَّق يعتمد على الحاجة إلى إجراء جراحة مفصلية. ومع ذلك، فإن التمديد القريب للشَّق يكون أقصر، لأن اللوحة ستُدخل عبر نفق فوق الغشاء العظمي.
نقطة البداية القريبة للشَّق الجلدي تقع عند مستوى النهاية الظريفية للعظمة الفخذية البعيدة. أما التمديد البعدي للشَّق فيعتمد على الحاجة إلى إجراء جراحة مفصلية:
* إذا كانت هناك حاجة إلى رؤية المفصل، فيمتد الشَّق حتى مستوى عُقْدَة جيردي (الخط المنقط).
* وإذا لم تكن هناك حاجة إلى جراحة مفصلية، فقد ينتهي الشَّق الجلدي على بعد ١–٢ سم تقريبًا بعيدًا عن خط المفصل.

شَقّ الرباط الإليوتيبي
يتم شق الرباط الإليوتيبي (IT) على امتداد الشَّق الجلدي.
وباتجاه النهاية البعيدة، تمتد ألياف الرباط الإليوتيبي بشكل مائل نحو الأمام باتجاه عُقْدَة جيردي؛ لذا يجب أن يتبع الشَّق اتجاه هذه الألياف.

نقطة جوهرية: العضلة الفخذية الوحشية
وخلافًا للنهج الجانبي القياسي لمنطقة الفخذ البعيدة، لا يتم رفع عضلة الفاستوس الليتراليس بشكل كبير في نهج التثبيت المينيمالي عبر التدخل الجراحي (MIPO).
وعلى امتداد الجزء البعيد من عظم الفخذ البالغ طوله ٨–١٠ سم، تكون ألياف عضلة الفاستوس الليتراليس قليلة جدًّا. ولذلك، إذا لم تُجرَ عملية فتح المفصل (arthrotomy)، فإن الجانب الجانبي للجزء البعيد من عظم الفخذ يصبح مكشوفًا بسهولة بعد شق الرباط الإيليوتيبالي (IT band) لتثبيت العظم بطريقة مينيمالية.
يجب كي أو ربط فروع الشريان والوريد الركبي الجانبي العلوي حسب الحاجة.

تصوُّر السطح المفصلي (فتح المفصل)
إذا كانت هناك حاجة إلى تصور السطح المفصلي، فيجب إجراء فتح المفصل (arthrotomy)، ويتم ذلك بتمديد الشق نحو الأجزاء البعيدة بمقدار ٣–٤ سم تقريبًا.

تقنية فتح المفصل
يتم إجراء فتح المفصل بشق كبسولة مفصل الركبة عند نقطة التقاء الثلث الأمامي والثلث الأوسط من الظنبوب الجانبي للفخذ. ويمكن تمديد هذا الشق نحو الأجزاء البعيدة حتى الجانب الأمامي للغضروف الهلالي الجانبي.
يمكن استخدام مِسْحَجٍ مُنْتَهٍ بزاوية قائمة وغير حاد لمساعدة الجرّاح في رؤية السطح المفصلي، مع الحرص على تجنّب إطباق جذب مفرط على وتر الرضفة، لا سيما لدى المرضى المصابين بهشاشة العظام.

إغلاق
يتم إغلاق شق المفصل والرباط الفخذي الوحشي باستخدام غرز قابلة للامتصاص. ويتم إغلاق الأنسجة تحت الجلدية والجلد بالطريقة القياسية.

٤. النهج الجراحي الأقل توغّلاً في الجزء المتوسط-القصي من جذع عظم الفخذ

شَقّ الجلد

يُجرى شقٌّ قصيرٌ على طول الخط التخيّلي الواصل بين الظربوز الوحشي لعظم الفخذ والنتوء الكبير لعظم الفخذ (الخط المنقط).
يتحدد نقطة البداية الدقيقة لشق الجلد وطوله وفقاً لمتطلبات الإجراء الأقل توغّلاً أثناء العملية الجراحية.

المنهجية

يُجرى شقٌّ في اللفافة العريضة لكشف اللفافة المغطية لعضلة الفص lateralis العظمية. ثم يُجرى شقٌّ دقيقٌ في هذه اللفافة العضلية.

تُفصَل ألياف العضلة بشكل كليل حتى تصل إلى عظم الفخذ.

ملاحظة: وبينما يتضمن النهج الجانبي القياسي للفخذ رفع عضلة الفصيص الوحشي بالكامل إلى الأمام عن الحاجز العضلي بين العضلات الجانبي، فإن هذا الإجراء غير ممكن باستخدام التقنيات الأقل توغلاً. ولذلك، تُشق عضلة الفصيص الوحشي على امتداد أليافها لكشف السطح الجانبي لعظمة الفخذ.

الكشف والجذب

يُوصى باستخدام مِقْبَضَيْن من مقابض هوهمن (أحدُهما يُوضع أماميًّا والآخر خلفيًّا) لتوفير كشفٍ مستقرٍ لجذع عظمة الفخذ.
تساعد مقابض هوهمن في ضمان وضع اللوحة بشكلٍ صحيحٍ على عظمة الفخذ.
ويُنصح بالتحقق من أن ثقب المسمار الأقرب إلى القمة في اللوحة يتوافق مع مركز جذع عظمة الفخذ قبل إدخال باقي المسامير القريبة من القمة.

إغلاق
يتم إغلاق الرباط الفخذي القصبي بغرز قابلة للامتصاص. وتُغلق الأنسجة تحت الجلدية والجلد بالطريقة القياسية.

٥. إدخال المسامير عبر الجلد (شُقوق طعنية)

شق
يُجرى شقٌّ بطول ١–١٫٥ سم على امتداد الثقب المقابل في اللوحة.
يتم إجراء هذه الشقّة على مرحلة واحدة، بحيث تقطع الجلد والأنسجة تحت الجلدية ورباط الإليوتيبيال واللفافة العضلية للعضلة الفخذية الوحشية وحشوة العضلة الفخذية الوحشية.

الخطأ الشائع:
إحداث شقّة صغيرة جدًا. وعادةً ما تكون الشقّة بطول ١–١٫٥ سم كافية لمعظم عمليات إدخال البراغي.

إذا كانت هناك حاجة إلى برغيين متجاورين، فيمكن استخدام النسخة القصيرة من النهج الوحشي لعَظْم الفخذ لهذا الجزء.

إغلاق
يتم إغلاق الرباط الفخذي القصبي بغرز قابلة للامتصاص. وتُغلق الأنسجة تحت الجلدية والجلد بالطريقة القياسية.