Minimalno invazivni lateralni/antrolateralni MIPO pristop k distalnemu delu stegnenice

1. Kirurška načela

Minimalno invazivni pristop k osteosintezi s ploščico (MIPO) na lateralni strani stegnenice združuje krajšo različico lateralnega reza distalnega dela stegnenice, minimalno invazivni pristop k srednjemu ali proksimalnemu delu stegnenične gredi ter stabilne reze dolžine 1,0–1,5 cm.

Lateralni MIPO pristop sestoji iz:
1. Krajše različice lateralnega reza distalnega dela stegnenice (z ali brez artrotomije). Ilustrirano navodilo za lateralni/antrolateralni pristop k distalnemu delu stegnenice (AO Surgery Reference).
2. Minimalno invazivni pristop k srednjemu delu stegnene kosti, ki omogoča kirurgu, da zagotovi ustrezno položaj plošče bolj proksimalno na stegneni kosti.
3. 1,0–1,5 cm majhne rezne incizije za percutano vstavljanje vijakov.

Plošča se vstavi minimalno invazivno, epiperiostealno, tako da drsi znotraj naravnega potencialnega prostora pod mišico vastus lateralis.

2. Profilaktični antibiotiki

Uporaba antibiotikov naj sledi lokalnim protokolom in posameznim zahtevam pacienta. Pri zaprtih frakturah večina kirurgov uporablja profilaktične antibiotike, ki pokrivajo gram-pozitivne organizme. Pri odprtih frakturah se običajno doda dodatno pokritje za gram-negativne organizme.

3. Distalni pristop (kožna incizija)

Kožna incizija za MIPO pri distalnih frakturah stegnene kosti je preprosto krajša različica standardnega lateralnega odprtega pristopa k distalnemu delu stegnene kosti.
Kot pri standardnem lateralnem odprtem pristopu je distalna podaljšava reza odvisna od potrebe po artrotomiji. Proksimalna podaljšava reza pa je krajša, saj se ploščica vstavi skozi epiperiostalni tunel.
Proksimalna začetna točka kožnega reza je na metafizarni ravni distalnega stegnenega kosti. Distalna podaljšava reza je odvisna od potrebe po artrotomiji:
* Če je zahtevana vizualizacija sklepa, se rez podaljša do ravni Gerdyjevega tuberkla (prekinjena črta).
* Če artrotomije ni potrebno, se kožni rez lahko konča približno 1–2 cm distalno od sklepne črte.

Rez iliotibialne vezi
Iliotibialno (IT) vez se prereže v smeri kožnega reza.
Distalno se vlakna IT vezi potekajo poševno proti sprednjemu delu Gerdyjevega tuberkla; rez naj sledi smeri teh vlaken.

Ključna točka: mišica vastus lateralis
Za razliko od standardnega lateralnega pristopa k distalnemu delu stegnenice pri minimalno invazivnem plastičnem osteosintezi (MIPO) se mišica vastus lateralis večinoma ne odvzame.
Na distalnih 8–10 cm stegnenice ima mišica vastus lateralis zelo malo vlaken. Če se artroromija ne izvede, je po inciziji iliotibialne vezi lateralni del distalnega dela stegnenice lahko hitro in enostavno razkrijen za minimalno invazivno fiksacijo.
Veje zgornje lateralne kolenske arterije in vene je treba po potrebi koagulirati ali ligirati.

Vizualizacija umetne sklepnice (artroromija)
Če je za vizualizacijo umetne sklepnice potrebna artroromija, je potrebna dodatna incizija v distalni smeri za približno 3–4 cm.

Tehnika artroromije
Artroromijo izvedemo z incizijo kolenske sklepne kapsule na prehodu med prednjim in sredinskim tretjim delom lateralnega stegnenega kondila. Incizijo lahko podaljšamo v distalni smeri do prednjega dela lateralnega meniska.
Tup retractor z pravim kotom se lahko uporabi za pomoč pri vizualizaciji umetne površine, pri čemer je treba paziti, da se izognejo prekomernemu vlečenju patelarnega tetiva, še posebej pri bolnikih z osteoporozo.

Zapiranje
Artritomski rez in iliotibialna vez sta zaprta z razgradljivimi šivi. Podkožno tkivo in kožo zapremo na običajen način.

4. Srednji proksimalni minimalno invazivni dostop do femoralnega stebra

Rez kože

Kratek rez se naredi vzdolž zamislenega pravca, ki povezuje lateralni femoralni epikondil in večji trohanter (prekinjena črta).
Natančna začetna točka in dolžina reza sta določeni glede na intraoperativne zahteve minimalno invazivnega postopka.

Pristopom

Fascija lata se prereže, da se razkrije fascija, ki pokriva mišico vastus lateralis. Fascijo mišice vastus lateralis previdno prerežemo.

Mišična vlakna se tupim razdelitvam ločijo do kosti stegnenice.

Opomba: Čeprav pri standardnem lateralnem dostopu do stegnenice vključuje odvajanje celotnega telesa mišice vastus lateralis naprej od lateralne medmišične pregrade, to ni izvedljivo pri minimalno invazivnih tehnikah. Zato se teleso mišice razreže vzdolž njenih vlaken, da se razkrije lateralna stegnenica.

Razkrivanje in raztezanje

Za stabilno razkrivanje stegnene kosti se priporoča uporaba dveh Hohmannovih razteznikov (enega nameščenega anteriorno in drugega posteriorno).
Hohmannovi raztezniki pomagajo zagotoviti pravilno postavitev plošče na stegnenici.
Pred vstavljanjem ostalih proksimalnih vijakov je priporočljivo preveriti, ali je najproksimalnejša vijakova luknja na plošči središčno postavljena na stegneno kost.

Zapiranje
Iliotibialno vezje se zašije z razgradljivimi šivi. Podkožno tkivo in kožo se zašije po običajni metodi.

5. Perkutana vstavitev vijakov (pobodne incizije)

Incizija
Naredi se 1–1,5 cm dolga incizija vzdolž ustrezne luknje na plošči.
Ta rez se izvede v enem koraku in zajema kožo, podkožno tkivo, iliotibialno vez, fascijo mišice vastus lateralis in trebušček mišice vastus lateralis.

Pogosta napaka:
Rez je narejen prekratek. Za večino vstavljanj vijakov je običajno zadosten rez dolžine 1–1,5 cm.

Če sta zahtevana dva sosednja vijaka, se za ta segment lahko uporabi krajša različica lateralnega dostopa do stegnenice.

Zapiranje
Iliotibialno vezje se zašije z razgradljivimi šivi. Podkožno tkivo in kožo se zašije po običajni metodi.