Մինիմալ ինվազիվ կողային/առջևի-կողային MIPO մոտեցում ստորին թաթիկի հատվածին

1. Վիրաբուժական սկզբունքները

Մինիմալ ինվազիվ պլաստինային ոսկրահամակարգում (MIPO) կողային մոտեցումը թաթիկին ներառում է ստորին թաթիկի կողային կտրվածքի կարճ տարբերակը, միջին կամ վերին թաթիկի մարմնի մինիմալ ինվազիվ մոտեցումը և 1.0–1.5 սմ ստաբ կտրվածքներ:

Կողային MIPO մոտեցումը բաղկացած է.
1. Ստորին թաթիկի կողային կտրվածքի կարճ տարբերակից (արթրոտոմիայի առկայությամբ կամ բացակայությամբ): Կողային/առջևի-կողային մոտեցման պատկերավոր ուղեցույցը ստորին թաթիկին (AO Surgery Reference):
2. Միջին սաղավարտի միջին հատվածի նվազագույն ինվազիվ մոտեցում, որը թույլ է տալիս վիրաբույժին ապահովել ճիշտ պլաստինի դիրքավորումը սաղավարտի ավելի մերձավոր հատվածում:
3. 1.0–1.5 սմ կոճակային կտրվածքներ պերկուտան վրանների մտցման համար:

Պլաստինը մտցվում է նվազագույն ինվազիվ, էպիպերիոստեալ եղանակով՝ սահելով վաստուս լատերալիս մկանի տակ գտնվող բնական պոտենցիալ տարածության մեջ:

2. Կանխարգելիչ հակաբիոտիկներ

Հակաբիոտիկների օգտագործումը պետք է հետևի տեղական պրոտոկոլներին և առանձին հիվանդի պահանջներին: Փակ կոտրվածքների դեպքում մեծամասնության վիրաբույժները օգտագործում են կանխարգելիչ հակաբիոտիկներ՝ ընդգրկելով գրամ-դրական միկրոօրգանիզմները: Բաց կոտրվածքների դեպքում սովորաբար ավելացվում է նաև գրամ-բացասական միկրոօրգանիզմների դեմ պաշտպանություն:

3. distal մոտեցում (մաշկի կտրվածք)

Distal սաղավարտի կոտրվածքների MIPO-ի համար մաշկի կտրվածքը պարզապես ստանդարտ լատերալ բաց մոտեցման կարճացված տարբերակն է distal սաղավարտին:
Ստանդարտ լատերալ բաց մոտեցման դեպքում, կտրվածքի դիստալ երկարացումը կախված է արթրոտոմիայի անհրաժեշտությունից: Սակայն կտրվածքի պրոքսիմալ երկարացումը կարճ է, քանի որ պլաստինը մտցվելու է էպիպերիոստեալ թունելի միջով:
Մաշկի կտրվածքի պրոքսիմալ սկզբնակետը գտնվում է ստորին ֆեմուրի մետաֆիզային մակարդակում: Կտրվածքի դիստալ երկարացումը կախված է արթրոտոմիայի անհրաժեշտությունից.
* Եթե անհրաժեշտ է հոդի տեսանելիությունը, կտրվածքը ձգվում է մինչև Գերդիի տուբերկուլի մակարդակը (կետագծավոր գիծ):
* Եթե արթրոտոմիա չի պահանջվում, մաշկի կտրվածքը կարող է ավարտվել մոտավորապես 1–2 սմ դիստալ հոդային գծից:

Իլիոտիբիալ շերտի կտրում
Իլիոտիբիալ (IT) շերտը կտրվում է մաշկի կտրվածքի ուղղությամբ:
Դիստալորեն IT շերտի մանրաթելերը ստորագահական ուղղությամբ ձգվում են դեպի Գերդիի տուբերկուլը. կտրվածքը պետք է հետևի այդ մանրաթելերի ուղղությանը:

Կարևոր կետ՝ Վաստուս լատերալիս մկան
Ի տարբերություն ստանդարտ լատերալ մոտեցման՝ հետին ազդրի վերջնական հատվածին, MIPO մոտեցման ժամանակ վաստուս լատերալիս մկանը հիմնականում չի բարձրացվում:
Ազդրի վերջնական 8–10 սմ հատվածում վաստուս լատերալիս մկանն ունի շատ քիչ մկանային մագլցողներ: Հետևաբար, եթե արթրոտոմիա չի կատարվում, իլիոտիբիալ շերտի կտրման հետևանքով ազդրի վերջնական հատվածի լատերալ մակերեսը հեշտությամբ բացվում է նվազագույն ինվազիվ ֆիքսացիայի համար:
Վերին լատերալ գենիկուլյար արյունատար անոթների ճյուղերը, ըստ անհրաժեշտության, պետք է կոագուլյացվեն կամ լիգատուրավորվեն:

Հոդային մակերեսի տեսանելիություն (արթրոտոմիա)
Եթե հոդային մակերեսի տեսանելիությունը անհրաժեշտ է, ապա անհրաժեշտ է արթրոտոմիա: Դա ներառում է կտրվածքի մոտավորապես 3–4 սմ վերջնական ուղղությամբ երկարացում:

Արթրոտոմիայի տեխնիկա
Արթրոտոմիան կատարվում է ծնկի հոդային կապսուլի կտրմամբ ազդրի լատերալ կոնդիլի առաջային և միջին երրորդային մասերի միացման տեղում: Կտրվածքը կարող է երկարացվել վերջնական ուղղությամբ՝ մինչև լատերալ մենիսկի առաջային մաս:
Բութ, ուղիղ անկյան տակ գտնվող ռետրակտորը կարող է օգտագործվել հոդային մակերեսի դիտման աջակցման համար՝ խուսափելով պատկերավոր մակերեսի վրա չափից շատ ձգումից, հատկապես ոստեոպորոզով տառապող հիվանդների մոտ:

Փակագույն
Հոդաբացման կտրվածքը և իլիոտիբիալ ժապավենը կարվում են ներծծվող կարերով: Ենթամաշկային հյուսվածքը և մաշկը կարվում են ստանդարտ եղանակով:

4. Միջին-մոտիկ ֆեմորալ մարմնի նվազագույն ինվազիվ մոտեցում

Մաշկի կտրվածք

Կատարվում է կարճ կտրվածք լատերալ ֆեմորալ էպիկոնդիլի և մեծ տրոխանտերի միջև ենթադրյալ գծի երկայնքով (կետավորված գիծ):
Կտրվածքի ճշգրիտ սկզբնակետը և երկարությունը որոշվում են նվազագույն ինվազիվ միջամտության ներքին օպերացիոն պահանջների հիման վրա:

Մոտեցում

Ֆասցիա լատան կտրվում է՝ բացահայտելու վաստուս լատերալիս մկանի վրա գտնվող ֆասցիան: Վաստուս լատերալիս ֆասցիան համեմատաբար զգույշ կտրվում է:

Մկանային մագլցումները բութ եղանակով բաժանվում են մինչև ֆեմուրը:

Նշում. Չնայած ստանդարտ լատերալ մոտեցումը սաղավարտին ներառում է ամբողջ վաստուս լատերալիս մկանի մարմնի առաջային բարձրացումը լատերալ միջմկանային սեպտումից, սա անհնար է նվազագույն ինվազիվ մեթոդների դեպքում: Հետևաբար, մկանի մարմինը կտրվում է նրա մկանա fibers-ների ուղղությամբ՝ սաղավարտի լատերալ մասը բացահայտելու համար:

Բացահայտում և ռետրակցիա

Սաղավարտի մարմնի կայուն բացահայտման համար խորհուրդ է տրվում օգտագործել երկու Հոհմանի ռետրակտոր (մեկը՝ առաջային, մյուսը՝ հետին դիրքում):
Հոհմանի ռետրակտորները օգնում են ապահովել սաղավարտի վրա պլաստինի ճշգրիտ դիրքավորումը:
Խորհուրդ է տրվում համոզվել, որ պլաստինի ամենապրոքսիմալ վրանային անցքը կենտրոնացված է սաղավարտի մարմնի վրա, նախքան մյուս պրոքսիմալ վրանների տեղադրումը:

Փակագույն
Իլիոտիբիալ ժապավենը կարվում է մակարդվող ստամբուլներով: Ենթամաշկային հյուսվածքը և մաշկը կարվում են ստանդարտ կերպով:

5. Պերկուտան վրանների տեղադրում (ստաբ կտրվածքներ)

Կտրվածք
Կատարվում է 1–1,5 սմ երկարությամբ կտրվածք՝ համապատասխան պլաստինի անցքի ուղղությամբ:
Այս կտրվածքը կատարվում է մեկ փուլում՝ հատելով մաշկը, ենթամաշկային հյուսվածքը, իլիոտիբիալ ժապավենը, վաստուս լատերալիսի ֆասցիան և վաստուս լատերալիսի մկանի մարմինը։

Տարածված սխալ՝
Կտրվածքի չափսի չափազանց փոքր լինելը։ Շատ դեպքերում մեկ մինչև մեկ ու կես սանտիմետրանոց կտրվածքը բավարար է մեծամասնության վրա գտնվող վինտերի տեղադրման համար։

Եթե անհրաժեշտ է երկու հարակից վինտ տեղադրել, ապա այդ հատվածի համար կարելի է օգտագործել ոսկորի կողմնային մոտեցման կարճ տարբերակը։

Փակագույն
Իլիոտիբիալ ժապավենը կարվում է մակարդվող ստամբուլներով: Ենթամաշկային հյուսվածքը և մաշկը կարվում են ստանդարտ կերպով: