Minimally invasiv lateral/antrolateral MIPO-approach till distala femur

1. Kirurgiska principer

Den minimalt invasiva plattosteosyntesen (MIPO) med lateral approach till femur kombinerar en kort version av den laterala incisionen till distala femur, en minimalt invasiv approach till mitten eller proximala delen av femoral shaft, och 1,0–1,5 cm stabsincisioner.

Den laterala MIPO-approachen består av:
1. En kort version av den laterala incisionen till distala femur (med eller utan artrotomi). Illustrerad guide till den laterala/antrolaterala approachen till distala femur (AO Surgery Reference).
2. En minimalt invasiv metod för att nå den mellersta delen av lårbenets skenben, vilket gör att kirurgen kan säkerställa korrekt placering av plattan mer proksimalt på lårbenet.
3. Stabinkisioner på 1,0–1,5 cm för perkutan skruvinsättning.

Plattan införs på ett minimalt invasivt, epiperiostealt sätt och glider inom det naturliga potentiella utrymmet under musculus vastus lateralis.

2. Profylaktiska antibiotika

Användning av antibiotika bör följa lokala protokoll och individuella patientkrav. För slutna frakturer använder de flesta kirurger profylaktiska antibiotika som täcker grampositiva bakterier. För öppna frakturer läggs vanligtvis ytterligare täckning mot gramnegativa bakterier till.

3. Distal tillvägagångssätt (hudinkision)

Hudinkisionen för MIPO vid distala lårbenfrakturer är helt enkelt en kortare version av den standardmässiga laterala öppna tillvägagångsmetoden till det distala lårbenet.
Precis som vid den standardmässiga laterala öppna tillvägagångssättet beror den distala förlängningen av snittet på behovet av en artrotomi. Den proximala förlängningen av snittet är dock kortare, eftersom plattan införs genom en epiperiosteal tunnel.
Den proximala utgångspunkten för hudsnittet ligger på metaphysnivån i den distala femuren. Den distala förlängningen av snittet beror på behovet av artrotomi:
* Om ledvisualisering krävs förlängs snittet till nivån för Gerdy’s tuberkel (streckad linje).
* Om artrotomi inte krävs kan hudsnittet avslutas cirka 1–2 cm distalt till ledranden.

Snitt av iliotibialbandet
Iliotibialbandet (IT-bandet) skärs längs med hudsnittet.
Distalt löper fibrerna i IT-bandet snett framåt mot Gerdy’s tuberkel; snittet bör följa riktningen hos dessa fibrer.

Nyckelpunkt: Musculus vastus lateralis
Till skillnad från den standardmässiga laterala tillvägagångssättet till distala femur är musculus vastus lateralis i stort sett inte avlyftad vid MIPO-tillvägagångssättet.
Över de distala 8–10 cm av femuren har musculus vastus lateralis mycket få fibrer. Därför är den laterala sidan av distala femuren lätt tillgänglig för minimalt invasiv fixering efter incision av iliotibialbandet, om ingen artrotomi utförs.
Grenar av den övre laterala genusartären och -venen bör koaguleras eller ligeras efter behov.

Visualisering av ledytan (artrotomi)
Om visualisering av ledytan krävs, krävs en artrotomi. Detta innebär att incisionen förlängs distalt med cirka 3–4 cm.

Artrotomiteknik
Artrotomin utförs genom incision av knäledskapseln vid övergången mellan den anterio- och den mediale tredjedelen av den laterala femorkondylen. Incisionen kan förlängas distalt till den anterioa delen av den laterala meniskusen.
En trubbig, rätvinklig retractor kan användas för att underlätta visualiseringen av ledytan, med försiktighet för att undvika överdriven dragkraft på patellartendon, särskilt hos patienter med benmässig osteoporos.

Avslutning
Artritomins snitt och iliotibialbandet sutureras med resorberbara sömmar. Subkutant vävnad och hud sutureras på standardvis.

4. Mitten-proximala femorala skafthålet – minimalt invasiv tillvägagångssätt

Hudsnitt

Ett kort snitt görs längs den tänkta linjen som förbinder den laterala femorepikondylen och större trokantern (streckad linje).
Den exakta utgångspunkten och längden på snittet bestäms av de intraoperativa kraven för den minimalt invasiva proceduren.

Ansatz

Fascia lata incideras för att exponera fascian över musculus vastus lateralis. Fascian över musculus vastus lateralis incideras försiktigt.

Muskelsträngarna separeras trubbt ner till femur.

Observera: Medan den standardmässiga laterala tillvägen till lårbenet innebär att hela muskelkroppen av vastus lateralis lyfts framåt från det laterala intermuskulära septum, är detta inte möjligt med minimalt invasiva tekniker. Därför delas muskelkroppen längs dess fibrer för att exponera det laterala lårbenet.

Exponering och retraktion

Användning av två Hohmann-retraktorer (en placerad framåt och en bakåt) rekommenderas för att säkerställa stabil exponering av lårbenets skafthuvud.
Hohmann-retraktorer hjälper till att säkerställa korrekt placering av plattan på lårbenet.
Det är lämpligt att kontrollera att det mest proximala skruvhålet i plattan är centrerat på lårbenets skafthuvud innan de övriga proximala skruvarna sätts in.

Avslutning
Iliotibialbandet sutureras med resorberbara sömmar. Subkutant vävnad och hud sutureras på standardvis.

5. Percutana skruvinsättningar (stickincisioner)

Incision
En 1–1,5 cm lång incision görs i linje med motsvarande plathål.
Denna inskärning utförs i ett enda steg och går genom hud, subkutant vävnad, iliotibialbandet, vastus lateralis fascia och vastus lateralis muskelbuken.

Vanligt fel:
Att göra inskärningen för liten. En inskärning på 1–1,5 cm är vanligtvis tillräcklig för de flesta skruvinfosningar.

Om två intilliggande skruvar krävs kan en kort version av den laterala tillvägagångssättet till femur användas för det aktuella segmentet.

Avslutning
Iliotibialbandet sutureras med resorberbara sömmar. Subkutant vävnad och hud sutureras på standardvis.