Abord minim invaziv lateral/anterolateral MIPO al femurului distal

1. Principii chirurgicale

Abordul lateral MIPO al femurului combină o variantă scurtă a inciziei laterale la nivelul femurului distal, un abord minim invaziv al diafizei femurale mijlocii sau proximale și incizii punctiforme de 1,0–1,5 cm.

Abordul lateral MIPO constă în:
1. O variantă scurtă a inciziei laterale la nivelul femurului distal (cu sau fără artrotomie). Ghid ilustrat privind abordul lateral/anterolateral al femurului distal (AO Surgery Reference).
2. O abordare minim invazivă a porțiunii mijlocii a diafizei femurale, care permite chirurgului să asigure o poziționare corectă a plăcii într-o zonă mai proximală pe femur.
3. Incizii punctiforme de 1,0–1,5 cm pentru inserția percutanată a șuruburilor.

Placa este introdusă în mod minim invaziv, epiperiostal, alunecând în spațiul potențial natural situat sub mușchiul vast lateral.

2. Antibiotice profilactice

Utilizarea antibioticelor trebuie să respecte protocoalele locale și necesitățile individuale ale pacientului. Pentru fracturile închise, majoritatea chirurgilor folosesc antibiotice profilactice care acoperă germeni Gram-pozitivi. Pentru fracturile deschise, se adaugă, de obicei, și o acoperire suplimentară împotriva germeni Gram-negativi.

3. Abordare distală (incizie cutanată)

Incizia cutanată pentru MIPO în cazul fracturilor distale ale femurului este pur și simplu o variantă mai scurtă a abordării laterale deschise standard a porțiunii distale a femurului.
La fel ca în abordul lateral deschis standard, extensia distală a inciziei depinde de necesitatea unei artrotomii. Totuși, extensia proximală a inciziei este mai scurtă, deoarece placa va fi introdusă printr-un tunel epiperiostal.
Punctul de pornire proximal al inciziei cutanate se află la nivelul metafizei femurului distal. Extensia distală a inciziei depinde de necesitatea artrotomiei:
* Dacă este necesară vizualizarea articulației, incizia se extinde până la nivelul tuberculei Gerdy (linie punctată).
* Dacă artrotomia nu este necesară, incizia cutanată poate înceta la aproximativ 1–2 cm distal de linia articulară.

Incizia bandei iliotibiale
Bandă iliotibială (IT) este incizată în axul inciziei cutanate.
Distal, fibrele benzii IT se orientează oblic anterior, spre tuberculul Gerdy; incizia trebuie să urmeze direcția acestor fibre.

Punct cheie: Mușchiul vast lateral
Spre deosebire de abordarea laterală standard a femurului distal, mușchiul vastus lateralis nu este în mare parte ridicat în abordarea MIPO.
Pe ultimii 8–10 cm distali ai femurului, mușchiul vastus lateralis are foarte puține fibre. Prin urmare, dacă nu se efectuează o artrotomie, după incizarea bandei iliotibiale, aspectul lateral al femurului distal este ușor expus pentru fixarea minim invazivă.
Ramurile arterei și venei geniculate superioare laterale trebuie coagulate sau ligate, după caz.

Vizualizarea suprafeței articulare (artrotomie)
Dacă vizualizarea suprafeței articulare este necesară, se impune efectuarea unei artrotomii. Aceasta presupune prelungirea inciziei distal cu aproximativ 3–4 cm.

Tehnica artrotomiei
Artrotomia se realizează prin incizarea capsulei articulare a genunchiului la nivelul joncțiunii dintre treimea anterioară și treimea mijlocie a condilului femural lateral. Incizia poate fi prelungită distal până la aspectul anterior al meniscului lateral.
Un retractor drept și obtuz poate fi utilizat pentru a ajuta la vizualizarea suprafeței articulare, având grijă să se evite o tracțiune excesivă asupra tendonului patelar, în special la pacienții cu osteoporoză.

Închidere
Incizia artrotomiei și banda iliotibială sunt închise cu fire absorbabile. Țesutul subcutanat și pielea sunt închise în mod obișnuit.

4. Abord minim invaziv al shaft-ului femural mijlociu-proximal

Incizie cutanată

O incizie scurtă este realizată de-a lungul liniei imaginare care unește epicondilul femural lateral și trohanterul major (linie punctată).
Punctul exact de început și lungimea inciziei sunt determinate de cerințele intraoperatorii ale procedurii minim invazive.

Abordare

Fascia lata este secționată pentru a expune fascia care acoperă mușchiul vastus lateralis. Fascia mușchiului vastus lateralis este secționată cu atenție.

Fibrele musculare sunt separate pe cale obtuză până la femur.

Notă: Deși abordarea laterală standard a femurului implică ridicarea întregului ventru al mușchiului vastus lateralis anterior, de pe septul intermuscular lateral, această manevră nu este fezabilă în tehnici minim invazive. Prin urmare, ventrul muscular este despicat în lungul fibrelor sale pentru a expune partea laterală a femurului.

Expunere și retragere

Se recomandă utilizarea a două retractoruri Hohmann (unul plasat anterior și celălalt posterior) pentru a asigura o expunere stabilă a diafizei femurale.
Retractorurile Hohmann contribuie la poziționarea corectă a plăcii pe femur.
Este recomandat să se verifice faptul că gaura cea mai proximală pentru șurub din placă este centrată pe diafiza femurală înainte de inserarea celorlalți șuruburi proximali.

Închidere
Bandajul iliotibial este închis cu fire absorbabile. Țesutul subcutanat și pielea sunt închise în mod obișnuit.

5. Inserția percutanată a șuruburilor (incizii punctiforme)

Incizie
Se realizează o incizie de 1–1,5 cm, aliniată cu gaura corespunzătoare din placă.
Această incizie este realizată într-un singur pas, tăind prin piele, ţesutul subcutanat, bandajul iliotibial, fascia vastus lateralis şi burta muşchiului vastus lateralis.

Eroare frecventă:
Realizarea unei incizii prea mici. O incizie de 1–1,5 cm este, de obicei, suficientă pentru majoritatea inserţiilor de şuruburi.

Dacă sunt necesari doi şuruburi adiacenţi, se poate utiliza o variantă scurtă a abordării laterale a femurului pentru acel segment.

Închidere
Bandajul iliotibial este închis cu fire absorbabile. Țesutul subcutanat și pielea sunt închise în mod obișnuit.