Minimalt invasiv lateral/antrolateral MIPO-tilgang til distale femur

1. Kirurgiske principper

Den minimalt invasive pladeosteosyntese (MIPO) laterale tilgang til femuren kombinerer en forkortet version af den laterale indskæring til det distale femur, en minimalt invasiv tilgang til midterste eller proksimale femuraksen samt stikindskæringer på 1,0–1,5 cm.

Den laterale MIPO-tilgang består af:
1. En forkortet version af den laterale indskæring til det distale femur (med eller uden arthrotomi). Illustreret vejledning til den laterale/antrolaterale tilgang til det distale femur (AO Surgery Reference).
2. En mindst invasiv fremgangsmåde til midten af lårknoglen, der giver kirurgen mulighed for at sikre korrekt pladecentering mere proksimalt på lårknoglen.
3. 1,0–1,5 cm stikincisioner til perkutan skruemontering.

Pladen indføres på en mindst invasiv, epiperiosteal måde og glider inden for den naturlige potentielle rummelighed under musculus vastus lateralis.

2. Profylaktiske antibiotika

Anvendelse af antibiotika skal følge lokale protokoller og individuelle patients behov. Ved lukkede frakturer anvender de fleste kirurger profylaktiske antibiotika, der dækker gram-positive organismer. Ved åbne frakturer tilføjes typisk yderligere dækning af gram-negative organismer.

3. Distal fremgangsmåde (hudincision)

Hudincisionen til MIPO ved distale lårknogelfrakturer er simpelthen en kortere version af den almindelige laterale åbne fremgangsmåde til den distale lårknogle.
Ligesom ved den standardmæssige laterale åbne fremgangsmåde afhænger den distale forlængelse af snitsåret af behovet for en artrotomi. Den proximale forlængelse af snitsåret er dog kortere, da pladen indføres gennem en epiperiosteal tunnel.
Det proximale udgangspunkt for hudsnittet ligger på metafyseniveauet af det distale femur. Den distale forlængelse af snitsåret afhænger af behovet for artrotomi:
* Hvis der kræves synlighed til leddet, udvides snitsåret til niveauet af Gerdy’s tuberkel (stiplede linje).
* Hvis artrotomi ikke kræves, kan hudsnittet afsluttes ca. 1–2 cm distalt for leddelinjen.

Snit i iliotibiale bånd
Iliotibiale (IT) bånd skæres i samme retning som hudsnittet.
Distalt løber fiberne i IT-båndet skråt fremad mod Gerdy’s tuberkel; snittet skal følge retningen af disse fibre.

Nøglepunkt: Vastus lateralis-muskel
I modsætning til den standardmæssige laterale tilgang til den distale femur bliver musculus vastus lateralis i stor udstrækning ikke løftet ved MIPO-tilgangen.
Over den distale 8–10 cm af femuren har musculus vastus lateralis meget få fibrer. Derfor er den laterale side af den distale femur let tilgængelig til minimalt invasiv fiksering, hvis der ikke udføres en artrotomi, efter at iliotibiale bånd er incideret.
Grene af den overlegne laterale genikulære arterie og vene skal koaguleres eller ligeres efter behov.

Visualisering af ledfladen (artrotomi)
Hvis visualisering af ledfladen er nødvendig, kræves en artrotomi. Dette indebærer en forlængelse af snitsåret distalt med ca. 3–4 cm.

Artrotomi-teknik
Artrotomien udføres ved at incidere knæleddets kapsel ved overgangen mellem den anteriore og den midterste tredjedel af den laterale femorkondyl. Snittet kan forlænges distalt til den anteriore side af den laterale meniskus.
En stump, retvinklet retractor kan bruges til at hjælpe med at visualisere ledfladen, idet der tages hensyn til at undgå overdreven trækning af patellabåndet, især hos patienter med osteoporose.

Lukning
Arthrotomi-incisionen og iliotibialbåndet lukkes med resorberbare sytråde. Underhuden og huden lukkes på sædvanlig måde.

4. Midt-proksimale femorale skaft – minimalt invasiv fremgangsmåde

Hudincision

En kort incision udføres langs den tænkte linje, der forbinder den laterale femorale epikondyl med trochanter major (stiplede linje).
Det præcise udgangspunkt og længden af incisionen fastlægges ud fra de intraoperative krav til den minimalt invasive procedure.

Tilgang

Fascia lata incideres for at eksponere fascien over vastus lateralis-musklen. Fascien over vastus lateralis incideres omhyggeligt.

Muskelfibrerne adskilles stumpet ned til femuren.

Bemærk: Selvom den standardmæssige laterale tilgang til lårbenet indebærer at løfte hele muskelkroppen af vastus lateralis fremad fra det laterale intermusculære septum, er dette ikke muligt med minimalt invasiv teknik. Derfor splittes muskelkroppen langs fiberretningen for at eksponere det laterale lårben.

Eksponering og trækning

Anvendelsen af to Hohmann-trækker (én placeret anterior og én posterior) anbefales for at sikre stabil eksponering af lårbenets skaft.
Hohmann-trækker hjælper med at sikre korrekt pladsering af pladen på lårbenet.
Det anbefales at bekræfte, at det mest proximale skrueløb i pladen er centreret på lårbenets skaft, inden de resterende proximale skruer indsat.

Lukning
Iliotibialbåndet lukkes med absorberbare sytråde. Underhuden og huden lukkes på sædvanlig måde.

5. Percutane skruindsættelse (stikincisioner)

Incision
En 1–1,5 cm lang incision udføres langs linjen med det tilsvarende pladeløb.
Denne indsnit udføres i et enkelt trin og går gennem hud, underhudsvæv, iliotibialbåndet, fascien over vastus lateralis og selve muskelmassen i vastus lateralis.

Almindelig fejl:
At lave indsnittet for lille. Et indsnit på 1–1,5 cm er normalt tilstrækkeligt til de fleste skruemonteringer.

Hvis to naboskruer kræves, kan en forkortet version af den laterale tilgang til femuren anvendes til det pågældende segment.

Lukning
Iliotibialbåndet lukkes med absorberbare sytråde. Underhuden og huden lukkes på sædvanlig måde.