Minimal-invasiver lateraler/antrolateraler MIPO-Zugang zum distalen Femur

1. Chirurgische Prinzipien

Der minimal-invasive Plattenosteosynthese-(MIPO-)laterale Zugang zum Femur kombiniert eine verkürzte Version des lateralen Schnitts am distalen Femur, einen minimal-invasiven Zugang zum mittleren oder proximalen Femurschaft sowie Stichinzisionen von 1,0–1,5 cm.

Der laterale MIPO-Zugang umfasst:
1. Eine verkürzte Version des lateralen Schnitts am distalen Femur (mit oder ohne Arthrotomie). Illustrierter Leitfaden zum lateralen/antrolateralen Zugang zum distalen Femur (AO Surgery Reference).
2. Einen minimal-invasiven Zugang zum mittleren Femurschaft, der es dem Chirurgen ermöglicht, die korrekte Positionierung der Platte weiter proximal am Femur sicherzustellen.
3. 1,0–1,5 cm lange Stichinzisionen für die perkutane Schraubenplatzierung.

Die Platte wird minimalinvasiv epiperiostal eingebracht und gleitet innerhalb des natürlichen potenziellen Raums unter dem Musculus vastus lateralis.

2. Prophylaktische Antibiotika

Die Anwendung von Antibiotika sollte den lokalen Richtlinien und den individuellen Patientenanforderungen entsprechen. Bei geschlossenen Frakturen verwenden die meisten Chirurgen prophylaktische Antibiotika mit Wirksamkeit gegen grampositive Erreger. Bei offenen Frakturen wird üblicherweise eine zusätzliche Wirksamkeit gegen gramnegative Erreger hinzugefügt.

3. Distaler Zugang (Hautinzision)

Die Hautinzision für die MIPO bei distalen Femurfrakturen ist lediglich eine verkürzte Version des standardmäßigen lateralen offenen Zugangs zum distalen Femur.
Wie beim standardmäßigen lateralen offenen Zugang richtet sich die distale Verlängerung der Inzision nach dem Bedarf einer Arthrotomie. Die proximale Verlängerung der Inzision ist jedoch kürzer, da die Platte über einen epiperiostalen Tunnel eingebracht wird.
Der proximale Ausgangspunkt des Hautschnitts liegt auf der metaphysären Ebene des distalen Femurs. Die distale Verlängerung des Schnitts hängt vom Erfordernis einer Arthrotomie ab:
* Falls eine Gelenkvisualisierung erforderlich ist, erstreckt sich der Schnitt bis zur Höhe der Tuberculum-gerdy (gestrichelte Linie).
* Falls keine Arthrotomie erforderlich ist, kann der Hautschnitt etwa 1–2 cm distal zur Gelenklinie enden.

Schnitt der Iliotibialbandes
Das Iliotibial-(IT-)Band wird in Richtung des Hautschnitts durchtrennt.
Distal verlaufen die Fasern des IT-Bandes schräg nach anterior zur Tuberculum gerdy; der Schnitt sollte dieser Faserrichtung folgen.

Wichtiger Hinweis: Musculus vastus lateralis
Im Gegensatz zum standardmäßigen lateralen Zugang zum distalen Femur wird der Musculus vastus lateralis beim MIPO-Zugang weitgehend nicht präpariert.
Im distalen Bereich des Femurs über 8–10 cm verfügt der Musculus vastus lateralis über nur sehr wenige Fasern. Daher ist bei fehlender Arthrotomie nach Inzision des Tractus iliotibialis die laterale Seite des distalen Femurs leicht zugänglich, um eine minimal-invasive Fixation durchzuführen.
Zweige der Arteria und Vena genus superior lateralis sind bei Bedarf zu koagulieren oder ligieren.

Sichtbarmachung der Gelenkfläche (Arthrotomie)
Falls eine Sichtbarmachung der Gelenkfläche erforderlich ist, ist eine Arthrotomie notwendig. Dabei wird der Hautschnitt distal um ca. 3–4 cm verlängert.

Technik der Arthrotomie
Die Arthrotomie erfolgt durch Inzision der Kapsel des Kniegelenks an der Übergangszone zwischen dem vorderen und mittleren Drittel des lateralen Femurkondylus. Der Schnitt kann distal bis zur vorderen Seite des lateralen Meniskus verlängert werden.
Zur besseren Sichtbarmachung der Gelenkfläche kann ein stumpfer, rechtwinkliger Retraktor eingesetzt werden; dabei ist jedoch auf eine übermäßige Zugbelastung der Patellarsehne – insbesondere bei osteoporotischen Patienten – zu achten.

Verschluss
Der Arthrotomieschnitt und die Iliotibialband werden mit resorbierbaren Fäden verschlossen. Das subkutane Gewebe und die Haut werden in üblicher Weise verschlossen.

4. Minimal-invasive Zugangsweise zur mittleren bis proximalen Femurschaft

Hautschnitt

Ein kurzer Schnitt wird entlang der gedachten Linie zwischen dem lateralen femoralen Epikondylus und dem Trochanter major (gestrichelte Linie) geführt.
Der genaue Startpunkt und die Länge des Schnittes richten sich nach den intraoperativen Erfordernissen des minimal-invasiven Verfahrens.

Ansatz

Die Fascia lata wird durchtrennt, um die Fascia über dem Musculus vastus lateralis freizulegen. Die Fascia des Musculus vastus lateralis wird vorsichtig durchtrennt.

Die Muskelfasern werden stumpf bis zum Femur auseinandergeteilt.

Hinweis: Während beim standardmäßigen lateralen Zugang zum Femur der gesamte Muskelbauch des Musculus vastus lateralis anterior vom lateralen intermuskulären Septum abgehoben wird, ist dies bei minimal-invasiven Techniken nicht möglich. Daher wird der Muskelbauch entlang seiner Faserrichtung geteilt, um den lateralen Femur freizulegen.

Exposition und Retraktion

Die Verwendung von zwei Hohmann-Reaktoren (einer anterior und einer posterior platziert) wird empfohlen, um eine stabile Exposition des Femurschafts zu gewährleisten.
Hohmann-Reaktoren tragen dazu bei, die korrekte Plattenposition am Femur sicherzustellen.
Es empfiehlt sich, vor dem Einbringen der übrigen proximalen Schrauben zu überprüfen, ob das oberste proximale Schraubenloch der Platte zentriert über dem Femurschaft liegt.

Verschluss
Die Fascia lata wird mit resorbierbaren Fäden verschlossen. Subkutanes Gewebe und Haut werden in üblicher Weise verschlossen.

5. Perkutane Schraubeneinbringung (Stichinzisionen)

Schnitt
Eine 1–1,5 cm lange Inzision wird entlang des entsprechenden Plattenlochs angelegt.
Diese Inzision erfolgt in einem einzigen Schritt durch Haut, subkutanes Gewebe, Fascia lata, Fascie des Musculus vastus lateralis sowie den Muskelbauch des Musculus vastus lateralis.

Häufiger Fehler:
Die Inzision ist zu klein. Eine 1–1,5 cm lange Inzision ist für die meisten Schraubeneinbringungen in der Regel ausreichend.

Falls zwei benachbarte Schrauben erforderlich sind, kann für diesen Segment eine gekürzte laterale Zugangsvariante zum Femur verwendet werden.

Verschluss
Die Fascia lata wird mit resorbierbaren Fäden verschlossen. Subkutanes Gewebe und Haut werden in üblicher Weise verschlossen.