Ελάχιστα επεμβατική πλάγια/πρόσθιο-πλάγια MIPO προσέγγιση στο απώτερο τμήμα του μηρού

1. Χειρουργικές αρχές

Η ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση MIPO από την πλάγια πλευρά στο μηρό συνδυάζει μια σύντομη εκδοχή της πλάγιας τομής στο απώτερο τμήμα του μηρού, μια ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση στο μεσαίο ή πρόξιμο τμήμα του μηριαίου σώματος και τομές διαπερατικού τύπου (stab incisions) μήκους 1,0–1,5 cm.

Η πλάγια προσέγγιση MIPO αποτελείται από:
1. Μια σύντομη εκδοχή της πλάγιας τομής στο απώτερο τμήμα του μηρού (με ή χωρίς αρθροτομή). Εικονικός οδηγός για την πλάγια/πρόσθιο-πλάγια προσέγγιση στο απώτερο τμήμα του μηρού (AO Surgery Reference).
2. Μια ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση στο μεσαίο τμήμα του φεμορικού άξονα, η οποία επιτρέπει στον χειρουργό να διασφαλίσει την κατάλληλη τοποθέτηση της πλάκας πιο προσιθέρως στον φέμουρα.
3. Τομές στην επιδερμίδα μήκους 1,0–1,5 cm για την περκουτάνεια τοποθέτηση βιδών.

Η πλάκα τοποθετείται με ελάχιστα επεμβατικό, επιπεριοστεϊκό τρόπο, ολισθαίνοντας στο φυσικό δυνητικό χώρο κάτω από τον μυ vastus lateralis.

2. Προφυλακτικά αντιβιοτικά

Η χρήση αντιβιοτικών πρέπει να ακολουθεί τα τοπικά πρωτόκολλα και τις ατομικές απαιτήσεις του ασθενούς. Για κλειστά κάταγματα, οι περισσότεροι χειρουργοί χρησιμοποιούν προφυλακτικά αντιβιοτικά με κάλυψη για γραμ-θετικούς μικροοργανισμούς. Για ανοικτά κάταγματα, προστίθεται συνήθως επιπλέον κάλυψη για γραμ-αρνητικούς μικροοργανισμούς.

3. Απόκρυφη προσέγγιση (τομή στην επιδερμίδα)

Η τομή στην επιδερμίδα για την ελάχιστα επεμβατική πλακοποίηση (MIPO) των καταγμάτων του απόκρυφου φέμουρα αποτελεί απλώς μια συντομότερη εκδοχή της τυπικής πλευρικής ανοικτής προσέγγισης στο απόκρυφο τμήμα του φέμουρα.
Όπως και με την τυπική πλάγια ανοικτή προσέγγιση, η απόσταση προς τα κάτω (δισταλή) έκταση της τομής εξαρτάται από την ανάγκη για αρθροτομία. Ωστόσο, η έκταση προς τα επάνω (προξιμαλή) είναι μικρότερη, καθώς η πλάκα θα τοποθετηθεί μέσω ενός επιπεριοστικού σωλήνα.
Το προξιμαλό σημείο έναρξης της δερματικής τομής βρίσκεται στο μεταφυσικό επίπεδο του δισταλού φεμορίου. Η δισταλή έκταση της τομής εξαρτάται από την ανάγκη για αρθροτομία:
* Εάν απαιτείται οπτικοποίηση της άρθρωσης, η τομή εκτείνεται μέχρι το επίπεδο της τροχαντηρικής τροχιάς (διακεκομμένη γραμμή).
* Εάν δεν απαιτείται αρθροτομία, η δερματική τομή μπορεί να τερματίζεται περίπου 1–2 cm δισταλά της αρθρικής γραμμής.

Τομή της ιλιοτιβιακής ταινίας
Η ιλιοτιβιακή (IT) ταινία τέμνεται κατά μήκος της δερματικής τομής.
Δισταλά, οι ίνες της IT ταινίας διατρέχουν πλάγια προς τα εμπρός προς την τροχαντηρική τροχιά· η τομή πρέπει να ακολουθεί την κατεύθυνση αυτών των ινών.

Βασικό σημείο: Μυς Vastus Lateralis
Σε αντίθεση με την τυπική πλάγια προσέγγιση στο απώτερο τμήμα του μηρού, ο μυς vastus lateralis δεν ανασηκώνεται κατά κύριο λόγο στην προσέγγιση MIPO.
Στο απώτερο τμήμα του μηρού μήκους 8–10 cm, ο μυς vastus lateralis έχει πολύ λίγες ίνες. Ως εκ τούτου, εάν δεν πραγματοποιηθεί αρθροτομή, μετά την τομή του ινώδους συνδέσμου (IT band), η πλάγια επιφάνεια του απώτερου τμήματος του μηρού εκτίθεται εύκολα για την ελάχιστα επεμβατική σταθεροποίηση.
Οι κλάδοι της ανώτερης πλάγιας γονατικής αρτηρίας και φλέβας πρέπει να καυστεριοποιηθούν ή να δεθούν, όπως απαιτείται.

Οπτικοποίηση της αρθρικής επιφάνειας (αρθροτομή)
Εάν είναι απαραίτητη η οπτικοποίηση της αρθρικής επιφάνειας, απαιτείται αρθροτομή. Αυτό συνεπάγεται την επέκταση της τομής προς τα κάτω κατά περίπου 3–4 cm.

Τεχνική αρθροτομής
Η αρθροτομή πραγματοποιείται με τομή της κάψας της άρθρωσης του γόνατος στο σημείο σύνδεσης του προσώπου και του μεσαίου τρίτου του πλάγιου μηριαίου επιφύσεως. Η τομή μπορεί να επεκταθεί προς τα κάτω μέχρι την πρόσθια επιφάνεια του πλάγιου μηνίσκου.
Ένας αμβλύς, ορθογώνιος αναστολέας μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να βοηθήσει στην οπτικοποίηση της αρθρικής επιφάνειας, λαμβάνοντας υπόψη να αποφευχθεί υπερβολική τράβηγμα του πατελλικού συνδέσμου, ιδιαίτερα σε ασθενείς με οστεοπόρωση.

Κλεισίματος
Η τομή της αρθροτομίας και η ιλιοτιβιακή ταινία επιδένονται με απορροφήσιμα ράμματα. Το υποδόριο ιστός και η επιδερμίδα επιδένονται με τον συνήθη τρόπο.

4. Μεσαία-Πρόσθια Προξιμική Προσέγγιση του Φλοιού του Μηριαίου Οστού με Ελάχιστα Επεμβατική Τεχνική

Τομή της Επιδερμίδας

Μια σύντομη τομή εκτελείται κατά μήκος της φανταστικής γραμμής που συνδέει τον πλάγιο μηριαίο επικόνδυλο και τον μεγάλο τροχαντήρα (διακεκομμένη γραμμή).
Το ακριβές σημείο έναρξης και το μήκος της τομής καθορίζονται από τις ενδοχειρουργικές απαιτήσεις της ελάχιστα επεμβατικής διαδικασίας.

Τρόπος

Η φάσκια της λάτας τομεύεται για να αποκαλυφθεί η φάσκια που καλύπτει τον μυ πλάγιος μεγάλος (vastus lateralis). Η φάσκια του μυ πλάγιος μεγάλος τομεύεται προσεκτικά.

Οι μυϊκές ίνες διαχωρίζονται αμβλύς μέχρι το μηριαίο οστό.

Σημείωση: Ενώ η τυπική πλάγια προσέγγιση του μηρού περιλαμβάνει την ανύψωση ολόκληρης της μυϊκής κοιλότητας του vastus lateralis προς τα εμπρός από το πλάγιο διαμυϊκό διάφραγμα, αυτό δεν είναι εφικτό με ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές. Ως εκ τούτου, η μυϊκή κοιλότητα διαχωρίζεται κατά μήκος των ινών της για να εκτεθεί η πλάγια επιφάνεια του μηρού.

Έκθεση και Ανασύρσιμη Διατήρηση

Συνιστάται η χρήση δύο ανασύρσιμων διατηρητών Hohmann (ένας τοποθετημένος εμπρός και ένας πίσω) για να εξασφαλιστεί σταθερή έκθεση του διαμήκους άξονα του μηρού.
Οι ανασύρσιμοι διατηρητές Hohmann βοηθούν να διασφαλιστεί η σωστή τοποθέτηση της πλάκας στον μηρό.
Συνιστάται να επιβεβαιωθεί ότι η πιο πρόσθια οπή για βίδα στην πλάκα είναι κεντραρισμένη στον διαμήκη άξονα του μηρού προτού εισαχθούν οι υπόλοιπες πρόσθιες βίδες.

Κλεισίματος
Η ιλεοτιβιακή ταινία επιδένεται με απορροφήσιμα ράμματα. Το υποδόριο ιστός και η επιδερμίδα επιδένονται με τον συνήθη τρόπο.

5. Περκουτανής Τοποθέτηση Βιδών (Τομές-Κεντήματα)

Τομή
Πραγματοποιείται μία τομή 1–1,5 cm κατά μήκος της αντίστοιχης οπής της πλάκας.
Αυτή η τομή πραγματοποιείται σε ένα μόνο βήμα, διαπερνώντας το δέρμα, το υποδόριο ιστό, την ιλιοτιβιακή ταινία, την φάσκια του μυός vastus lateralis και το μυϊκό σώμα του vastus lateralis.

Συνήθης λάθος:
Η τομή γίνεται πολύ μικρή. Μια τομή 1–1,5 cm είναι συνήθως επαρκής για την εισαγωγή της πλειοψηφίας των βιδών.

Εάν απαιτούνται δύο γειτονικές βίδες, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια συντομευμένη εκδοχή της πλευρικής προσέγγισης στον μηρό για αυτό το τμήμα.

Κλεισίματος
Η ιλεοτιβιακή ταινία επιδένεται με απορροφήσιμα ράμματα. Το υποδόριο ιστός και η επιδερμίδα επιδένονται με τον συνήθη τρόπο.