Abordaje lateral/antrolateral mínimamente invasivo MIPO para el fémur distal

1. Principios quirúrgicos

El abordaje lateral MIPO para el fémur combina una versión acortada de la incisión lateral en el fémur distal, un abordaje mínimamente invasivo del tercio medio o proximal del eje femoral y incisiones estilete de 1,0–1,5 cm.

El abordaje lateral MIPO consta de:
1. Una versión acortada de la incisión lateral en el fémur distal (con o sin artrotomía). Guía ilustrada del abordaje lateral/antrolateral al fémur distal (Referencia Quirúrgica AO).
2. Un abordaje mínimamente invasivo del tercio medio del fémur, que permite al cirujano asegurar una colocación adecuada de la placa más proximalmente en el fémur.
3. Incisiones estabilizadoras de 1,0–1,5 cm para la inserción percutánea de tornillos.

La placa se inserta de forma mínimamente invasiva y epiperiostea, deslizándose dentro del espacio potencial natural situado debajo del músculo vasto lateral.

2. Antibióticos profilácticos

El uso de antibióticos debe seguir los protocolos locales y los requisitos individuales del paciente. En las fracturas cerradas, la mayoría de los cirujanos utilizan antibióticos profilácticos dirigidos contra microorganismos Gram-positivos. En las fracturas abiertas, habitualmente se añade cobertura adicional contra microorganismos Gram-negativos.

3. Abordaje distal (incisión cutánea)

La incisión cutánea para la osteosíntesis con placa mínimamente invasiva (MIPO) de fracturas distales del fémur es simplemente una versión acortada del abordaje lateral abierto estándar del fémur distal.
Al igual que con el abordaje lateral abierto estándar, la extensión distal de la incisión depende de la necesidad de una artrotomía. Sin embargo, la extensión proximal de la incisión es más corta, ya que la placa se insertará mediante un túnel epiperiosteo.
El punto de inicio proximal de la incisión cutánea se sitúa a nivel metafisario del fémur distal. La extensión distal de la incisión depende de la necesidad de artrotomía:
* Si se requiere visualización articular, la incisión se extiende hasta el nivel de la tuberosidad de Gerdy (línea discontinua).
* Si no se requiere artrotomía, la incisión cutánea puede finalizar aproximadamente a 1–2 cm distal a la línea articular.

Incisión del fascículo iliotibial
El fascículo iliotibial (FIT) se incide en la misma dirección que la incisión cutánea.
Distalmente, las fibras del FIT discurren oblicuamente hacia delante y hacia la tuberosidad de Gerdy; la incisión debe seguir la dirección de estas fibras.

Punto clave: músculo vasto lateral
A diferencia del abordaje lateral estándar del fémur distal, en el abordaje MIPO el músculo vasto lateral se eleva en gran medida de forma mínima.
En los 8–10 cm distales del fémur, el músculo vasto lateral tiene muy pocas fibras. Por lo tanto, si no se realiza una artrotomía, tras la incisión de la banda iliotibial, la cara lateral del fémur distal queda fácilmente expuesta para la fijación mínimamente invasiva.
Las ramas de la arteria y la vena geniculares laterales superiores deben coagularse o ligarse según sea necesario.

Visualización de la superficie articular (artrotomía)
Si es necesario visualizar la superficie articular, se requiere una artrotomía. Esto implica extender la incisión distalmente aproximadamente 3–4 cm.

Técnica de artrotomía
La artrotomía se realiza incidiendo la cápsula articular de la rodilla en la unión de los tercios anterior y medio del cóndilo femoral lateral. La incisión puede extenderse distalmente hasta la cara anterior del menisco lateral.
Se puede utilizar un retractor romo con ángulo recto para ayudar a visualizar la superficie articular, teniendo cuidado de evitar una tracción excesiva sobre el tendón patelar, especialmente en pacientes con osteoporosis.

Cierre
La incisión artrotómica y la banda iliotibial se cierran con suturas reabsorbibles. El tejido subcutáneo y la piel se cierran de forma convencional.

4. Abordaje mínimamente invasivo de la diáfisis femoral media-proximal

Incisión cutánea

Se realiza una incisión corta a lo largo de la línea imaginaria que une el epicóndilo femoral lateral y el trocánter mayor (línea discontinua).
El punto exacto de inicio y la longitud de la incisión se determinan según los requisitos intraoperatorios del procedimiento mínimamente invasivo.

Enfoque

Se incide la fascia lata para exponer la fascia que recubre el músculo vasto lateral. La fascia del vasto lateral se incide con cuidado.

Las fibras musculares se separan de forma roma hasta llegar al fémur.

Nota: Aunque el abordaje lateral estándar del fémur implica elevar toda la porción muscular del vasto lateral anteriormente, separándola del septo intermuscular lateral, esto no es factible con técnicas mínimamente invasivas. Por lo tanto, la porción muscular se divide siguiendo la dirección de sus fibras para exponer el fémur lateral.

Exposición y retractorización

Se recomienda el uso de dos retractores de Hohmann (uno colocado de forma anterior y otro de forma posterior) para lograr una exposición estable del eje femoral.
Los retractores de Hohmann ayudan a garantizar una colocación adecuada de la placa sobre el fémur.
Es recomendable confirmar que el orificio más proximal de la placa para tornillo esté centrado sobre el eje femoral antes de insertar los demás tornillos proximales.

Cierre
La banda iliotibial se cierra con suturas reabsorbibles. El tejido subcutáneo y la piel se cierran mediante técnica habitual.

5. Inserción percutánea de tornillos (incisiones punzantes)

Incisión
Se realiza una incisión de 1–1,5 cm siguiendo la línea del orificio correspondiente de la placa.
Esta incisión se realiza en un solo paso, cortando la piel, el tejido subcutáneo, la banda iliotibial, la fascia del vasto lateral y el vientre muscular del vasto lateral.

Error común:
Realizar la incisión demasiado pequeña. Una incisión de 1–1,5 cm suele ser suficiente para la mayoría de las inserciones de tornillos.

Si se requieren dos tornillos adyacentes, puede utilizarse una versión acortada del abordaje lateral del fémur para ese segmento.

Cierre
La banda iliotibial se cierra con suturas reabsorbibles. El tejido subcutáneo y la piel se cierran mediante técnica habitual.