วิธีการผ่าตัดแบบรุกรานน้อยผ่านด้านข้าง/ด้านหน้า-ข้างเพื่อเข้าถึงส่วนปลายกระดูกต้นขาโดยใช้เทคนิค MIPO

1. หลักการผ่าตัด

วิธีการผ่าตัดแบบยึดกระดูกด้วยแผ่นโลหะแบบรุกรานน้อย (MIPO) ทางด้านข้างของกระดูกต้นขา ประกอบด้วยแผลผ่าตัดด้านข้างที่สั้นลงบริเวณปลายกระดูกต้นขาส่วนล่าง วิธีการเข้าถึงส่วนกลางหรือส่วนบนของแกนกระดูกต้นขาแบบรุกรานน้อย และแผลผ่าตัดแบบเจาะเล็ก (stab incisions) ขนาด 1.0–1.5 เซนติเมตร

วิธีการ MIPO ทางด้านข้างประกอบด้วย:
1. แผลผ่าตัดด้านข้างที่สั้นลงบริเวณปลายกระดูกต้นขาส่วนล่าง (พร้อมหรือไม่พร้อมกับการผ่าตัดเปิดข้อต่อ) คู่มือภาพประกอบสำหรับวิธีการผ่าตัดทางด้านข้าง/ด้านหน้า-ข้างของปลายกระดูกต้นขาส่วนล่าง (AO Surgery Reference)
2. วิธีการเข้าถึงส่วนกลางของแกนกระดูกต้นขาแบบรุกรานน้อย ซึ่งช่วยให้ศัลยแพทย์สามารถจัดตำแหน่งแผ่นยึดให้เหมาะสมได้ในบริเวณที่อยู่สูงขึ้นบริเวณกระดูกต้นขา
3. แผลผ่าตัดแบบเจาะผิวหนังขนาด 1.0–1.5 ซม. เพื่อสอดใส่สกรูแบบผ่านผิวหนัง

การสอดใส่แผ่นยึดทำอย่างรุกรานน้อยที่สุดในลักษณะเอพิเพอริโอสตีล (epiperiosteal) โดยเลื่อนเข้าไปภายในช่องว่างตามธรรมชาติใต้กล้ามเนื้อวาสตัส ลาเทอรัลิส (vastus lateralis)

2. ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อ

การใช้ยาปฏิชีวนะควรเป็นไปตามแนวทางปฏิบัติของสถานพยาบาลในท้องถิ่นและข้อกำหนดเฉพาะของผู้ป่วยแต่ละราย สำหรับกระดูกหักแบบปิด ศัลยแพทย์ส่วนใหญ่จะใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อที่ครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียแกรมบวก สำหรับกระดูกหักแบบเปิด มักจะเพิ่มการครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียแกรมลบด้วย

3. แนวทางการผ่าตัดบริเวณส่วนปลาย (แผลผ่าตัดบนผิวหนัง)

แผลผ่าตัดบนผิวหนังสำหรับเทคนิค MIPO ในการรักษากระดูกหักบริเวณส่วนปลายของกระดูกต้นขา เป็นเพียงเวอร์ชันที่สั้นลงของแนวทางการผ่าตัดเปิดทางด้านข้างแบบมาตรฐานสำหรับกระดูกต้นขาส่วนปลาย
เช่นเดียวกับแนวทางการผ่าตัดเปิดทางด้านข้างแบบมาตรฐาน ความยาวส่วนปลายของแผลผ่าตัดจะขึ้นอยู่กับความจำเป็นในการผ่าตัดเข้าสู่ข้อต่อ (arthrotomy) อย่างไรก็ตาม ความยาวส่วนต้นของแผลผ่าตัดจะสั้นกว่า เนื่องจากแผ่นยึดจะถูกสอดใส่ผ่านช่องทางเอพิเพอริโอสตีล (epiperiosteal tunnel)
จุดเริ่มต้นของรอยผ่าผิวหนังด้านใกล้ศูนย์กลางอยู่ที่บริเวณเมตาฟีซิสของกระดูกต้นขาส่วนปลาย
* หากจำเป็นต้องมองเห็นข้อ รอยผ่าจะขยายลงมาถึงระดับของเจอร์ดี้ ทูเบอร์เคิล (เส้นประ)
* หากไม่จำเป็นต้องผ่าเข้าสู่ข้อ รอยผ่าผิวหนังอาจสิ้นสุดลงที่ตำแหน่งห่างจากแนวข้อประมาณ 1–2 เซนติเมตรด้านไกลศูนย์กลาง

การผ่าเยื่อหุ้มกล้ามเนื้อและเอ็น iliobial band
เอ็น iliobial (IT) จะถูกผ่าตามแนวเดียวกับรอยผ่าผิวหนัง
บริเวณด้านไกลศูนย์กลาง เส้นใยของเอ็น IT จะวิ่งเฉียงไปทางด้านหน้าและเข้าหาเจอร์ดี้ ทูเบอร์เคิล ดังนั้นรอยผ่าควรทำตามทิศทางของเส้นใยเหล่านี้

จุดสำคัญ: กล้ามเนื้อ vastus lateralis
ต่างจากวิธีการเข้าถึงด้านข้างแบบมาตรฐานที่ใช้กับกระดูกต้นขาส่วนปลาย กล้ามเนื้อ vastus lateralis จะไม่ถูกยกขึ้นส่วนใหญ่ในวิธีการ MIPO
บริเวณส่วนปลายของกระดูกต้นขา (femur) ยาว 8–10 ซม. กล้ามเนื้อ vastus lateralis มีเส้นใยน้อยมาก ดังนั้น หากไม่ทำการผ่าตัดเปิดข้อ (arthrotomy) หลังจากผ่าตัดเปิดเยื่อหุ้มเอ็น IT band แล้ว จะสามารถมองเห็นด้านข้างของส่วนปลายกระดูกต้นขาได้อย่างชัดเจน เพื่อการตรึงแบบรุกรานน้อย (minimally invasive fixation)
ควรจี้หรือผูกหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงสาขาของ superior lateral genicular artery และ vein ตามความจำเป็น

การมองเห็นพื้นผิวข้อ (Arthrotomy)
หากจำเป็นต้องมองเห็นพื้นผิวข้อ จำเป็นต้องทำการผ่าตัดเปิดข้อ (arthrotomy) ซึ่งประกอบด้วยการขยายรอยผ่าลงด้านล่างประมาณ 3–4 ซม.

เทคนิคการผ่าตัดเปิดข้อ (Arthrotomy)
การผ่าตัดเปิดข้อทำได้โดยการผ่าตัดเยื่อหุ้มข้อ (knee joint capsule) ที่บริเวณรอยต่อระหว่างส่วนหน้าและส่วนกลางของ condyle ด้านข้างของกระดูกต้นขา (lateral femoral condyle) โดยสามารถขยายรอยผ่าลงด้านล่างไปยังส่วนหน้าของ meniscus ด้านข้าง (lateral meniscus) ได้
สามารถใช้ retractor แบบทื่น (blunt) ที่มีมุมฉาก (right-angled) เพื่อช่วยในการมองเห็นพื้นผิวข้อ โดยต้องระมัดระวังไม่ดึงเส้นเอ็น patellar tendon อย่างรุนแรง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกพรุน (osteoporotic patients)

การปิดผนึก
การปิดแผลผ่าตัดข้อและการปิดเยื่อหุ้มเอ็น iliotibial band ด้วยไหมดูดซับได้

4. วิธีเข้าสู่ส่วนกลาง-ส่วนต้นของกระดูกต้นขาแบบรุกรานน้อย (Mid-Proximal Femoral Shaft Minimally Invasive Approach)

แผลผ่าตัดที่ผิวหนัง

ทำแผลสั้นๆ ตามแนวสมมุติที่เชื่อมระหว่าง lateral femoral epicondyle กับ greater trochanter (เส้นประทับ)
จุดเริ่มต้นที่แน่นอนและความยาวของแผลจะถูกกำหนดตามความต้องการในการผ่าตัดแบบรุกรานน้อยขณะดำเนินการในห้องผ่าตัด

แนวทาง

ผ่าตัดเปิด fascia lata เพื่อให้เห็น fascia ที่คลุมกล้ามเนื้อ vastus lateralis จากนั้นจึงผ่าตัด fascia ของกล้ามเนื้อ vastus lateralis อย่างระมัดระวัง

แยกเส้นใยกล้ามเนื้อออกอย่างไม่คม (bluntly) ลงไปจนถึงกระดูกต้นขา

หมายเหตุ: แม้ว่าวิธีเข้าสู่กระดูกต้นขาทางด้านข้างแบบมาตรฐานจะเกี่ยวข้องกับการยกกล้ามเนื้อ vastus lateralis ทั้งหมดขึ้นไปด้านหน้าจาก lateral intermuscular septum แต่วิธีนี้ไม่สามารถทำได้ในเทคนิคการผ่าตัดแบบรุกรานน้อย ดังนั้นจึงต้องผ่าตัดแยกกล้ามเนื้อ vastus lateralis ตามแนวเส้นใยของมันเพื่อเปิดเผยด้านข้างของกระดูกต้นขา

การเปิดแผลและการดึงรั้ง

แนะนำให้ใช้เครื่องดึงรั้งแบบโฮห์มันน์สองชิ้น (หนึ่งชิ้นวางบริเวณด้านหน้า และอีกหนึ่งชิ้นวางบริเวณด้านหลัง) เพื่อให้สามารถมองเห็นแกนกระดูกต้นขาได้อย่างมั่นคง
เครื่องดึงรั้งแบบโฮห์มันน์ช่วยให้มั่นใจว่าแผ่นยึดจะถูกจัดวางตำแหน่งอย่างเหมาะสมบนกระดูกต้นขา
ควรตรวจสอบให้แน่ใจว่ารูสำหรับสกรูที่อยู่ใกล้ข้อสะโพกมากที่สุดบนแผ่นยึดอยู่ตรงกลางของแกนกระดูกต้นขา ก่อนที่จะใส่สกรูส่วนที่เหลือในบริเวณใกล้ข้อสะโพก

การปิดผนึก
เย็บปิดเส้นเอ็นอิเลียโอทิเบียลแบนด์ด้วยไหมดูดซับได้ ส่วนเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังและผิวหนังนั้นเย็บปิดตามวิธีมาตรฐาน

5. การใส่สกรูแบบผ่านผิวหนัง (ผ่านรอยตัดเล็ก)

รอยตัด
ทำรอยตัดยาว 1–1.5 ซม. ให้ขนานกับรูบนแผ่นยึดที่สอดคล้องกัน
รอยตัดนี้ทำในขั้นตอนเดียว โดยตัดผ่านผิวหนัง เนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง เส้นเอ็นอิเลียโอทิเบียลแบนด์ แคปซูลของกล้ามเนื้อวาสตัส ลาเทอรัลิส และเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อวาสตัส ลาเทอรัลิส

ข้อผิดพลาดทั่วไป:
การผ่าตัดเปิดแผลเล็กเกินไป แผลผ่าตัดขนาด 1–1.5 ซม. มักเพียงพอสำหรับการฝังสกรูส่วนใหญ่

หากจำเป็นต้องใช้สกรูสองตัวที่อยู่ติดกัน สามารถใช้วิธีเข้าทางด้านข้างของกระดูกต้นขาแบบย่อสำหรับส่วนนั้นได้

การปิดผนึก
เย็บปิดเส้นเอ็นอิเลียโอทิเบียลแบนด์ด้วยไหมดูดซับได้ ส่วนเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังและผิวหนังนั้นเย็บปิดตามวิธีมาตรฐาน