Минимално инвазивен латерален/антеролатерален MIPO достъп до дисталния фемур

1. Хирургични принципи

Минимално инвазивната пластина за остеосинтеза (MIPO) латерален достъп към фемура комбинира кратка версия на латералния разрез към дисталния фемур, минимално инвазивен достъп до средната или проксималната част на феморалния ствол и стабилни разрези с дължина 1,0–1,5 см.

Латералният MIPO достъп включва:
1. Кратка версия на латералния разрез към дисталния фемур (с или без артротомия). Илюстрирано ръководство за латералния/антеролатералния достъп до дисталния фемур (AO Surgery Reference).
2. Минимално инвазивен подход към средната част на феморалния ствол, който позволява на хирурга да осигури правилното позициониране на пластината по-проксимално върху фемора.
3. Прободни разрези с дължина 1,0–1,5 см за перкутанна инсерция на винтове.

Пластината се вмъква по минимално инвазивен, епипериостеален начин, плъзгайки се в естественото потенциално пространство под мускула vastus lateralis.

2. Профилактични антибиотици

Употребата на антибиотици трябва да следва местните протоколи и индивидуалните изисквания на пациента. При затворени фрактури повечето хирурзи прилагат профилактични антибиотици с действие срещу грам-положителни микроорганизми. При отворени фрактури обикновено се добавя допълнително действие срещу грам-отрицателни микроорганизми.

3. Дистален подход (кожен разрез)

Кожният разрез за MIPO при дистални феморални фрактури представлява просто по-кратка версия на стандартния латерален открит подход към дисталния фемор.
Както при стандартния латерален отворен подход, дисталното удължение на разреза зависи от необходимостта от артротомия. Обаче проксилното удължение на разреза е по-късо, тъй като пластината ще бъде вмъкната през епиперистеален тунел.
Проксилната отправна точка на кожния разрез е на метафизарното ниво на дисталния фемур. Дисталното удължение на разреза зависи от необходимостта от артротомия:
* Ако е необходимо визуализиране на ставата, разрезът се удължава до нивото на туберкулума на Герди (пунктирана линия).
* Ако артротомия не е необходима, кожният разрез може да завърши приблизително на 1–2 см дистално от ставната линия.

Разрез на илиотибалната лента
Илиотибалната (ИТ) лента се разсича по посока на кожния разрез.
Дистално влакната на ИТ лентата текат косо напред към туберкулума на Герди; разрезът трябва да следва посоката на тези влакна.

Ключов момент: Латерален широк мускул
В отличие от стандартния латерален подход към дисталния фемур, при MIPO-подхода мускулът vastus lateralis предимно не се отделя.
В дисталните 8–10 см на фемура мускулът vastus lateralis има много малко мускулни влакна. Следователно, ако не се извършва артротомия, след разреза на тракционната фасция (IT band), латералната повърхност на дисталния фемур се открива лесно за минимално инвазивна фиксация.
Клоновете на горната латерална коленна артерия и вена трябва да бъдат коагулирани или лигирани по необходимост.

Визуализация на ставната повърхност (артротомия)
Ако е необходимо визуализиране на ставната повърхност, задължителна е артротомия. Това включва удължаване на разреза дистално с приблизително 3–4 см.

Техника на артротомия
Артротомията се извършва чрез разрез на ставната капсула на коляното в точката на съединение между предната и средната третина на латералния феморален кондил. Разрезът може да се удължи дистално до предната част на латералния менискус.
Тъп, правоъгълен ретрактор може да се използва за подпомагане на визуализацията на ставната повърхност, като се внимава да се избегне прекомерно дърпане на коленната сухожилна връзка, особено при пациенти с остеопороза.

Затваряне
Артротомната рана и илиотибалната лента се затварят с резорбируеми шевове. Подкожната тъкан и кожата се затварят по стандартния начин.

4. Средно-проксимален минимално инвазивен подход към феморалния ствол

Кожна инцизия

Прави се кратка инцизия по въображаемата линия, свързваща латералния феморален епикондил и по-големия трохантер (пунктирана линия).
Точната начална точка и дължина на инцизията се определят от интраоперативните изисквания на минимално инвазивната процедура.

Подход

Фасцията лата се разрязва, за да се открие фасцията, покриваща мускула vastus lateralis. Фасцията на vastus lateralis се разрязва внимателно.

Мускулните влакна се разделят тъпо чак до фемора.

Забележка: Докато стандартният латерален подход към фемура включва цялостно отделяне на цялото тяло на m. vastus lateralis антериорно от латералната междумускулна преграда, това не е възможно при минимално инвазивните техники. Следователно тялото на мускула се разделя по посока на неговите влакна, за да се осигури достъп до латералната част на фемура.

Експозиция и ретракция

Препоръчва се използването на два ретрактора на Хохман (един поставен антериорно и един — постериорно), за да се осигури стабилна експозиция на феморалния диафиз.
Ретракторите на Хохман помагат за правилно позициониране на пластината върху фемура.
Препоръчително е да се потвърди, че най-проксимальното отворче за винт в пластината е центрирано върху феморалния диафиз, преди да се поставят останалите проксимални винтове.

Затваряне
Илиотибалната връв се затваря с резорбируеми шевове. Подкожната тъкан и кожата се затварят по стандартния начин.

5. Перкутанно поставяне на винтове (стабилни разрези)

Разрез
Прави се разрез с дължина 1–1,5 см по посока на съответното отворче в пластината.
Този разрез се извършва на една стъпка, като се прерязват кожата, подкожната тъкан, илиотибиалната лента, фасцията на m. vastus lateralis и мускулното тяло на m. vastus lateralis.

Честа грешка:
Разрезът е направен твърде малък. Обикновено 1–1,5 cm разрез е достатъчен за повечето вмъквания на винтове.

Ако са необходими два съседни винта, за този сегмент може да се използва кратка версия на латералния достъп до фемура.

Затваряне
Илиотибалната връв се затваря с резорбируеми шевове. Подкожната тъкан и кожата се затварят по стандартния начин.