Minimálisan invazív oldali/antéroldali MIPO-módszer a combcsont distalis részéhez

1. Sebészeti elvek

A minimálisan invazív lemez-osteoszintézis (MIPO) oldali megközelítése a combcsontnál egy rövidített oldali metszést jelent a combcsont distalis részénél, egy minimálisan invazív megközelítést a combcsont középső vagy proximális szárához, valamint 1,0–1,5 cm-es szúrómetszéseket.

Az oldali MIPO-megközelítés a következőkből áll:
1. Egy rövidített oldali metszés a combcsont distalis részénél (arthrotomia nélkül vagy arthrotomiával). Az oldali/antéroldali megközelítés illusztrált útmutatója a combcsont distalis részéhez (AO Surgery Reference).
2. A combinatorikus középső combcsontszakasz minimálisan invazív megközelítése, amely lehetővé teszi a sebésznél a lemez megfelelő elhelyezésének biztosítását a combcsont proximálisabb részén.
3. 1,0–1,5 cm-es metszési bemetszések percután csavarbevezetéshez.

A lemezt minimálisan invazívan, epiperiszteális módon helyezik be, úgy csúszva a vastus lateralis izom alatt lévő természetes potenciális térben.

2. Profillaktikus antibiotikumok

Az antibiotikumok alkalmazását a helyi protokollok és az egyes betegek igényei szerint kell meghatározni. Zárt töréseknél a legtöbb sebész Gram-pozitív kórokozók elleni profilaktikus antibiotikumot alkalmaz. Nyitott töréseknél általában kiegészítő Gram-negatív kórokozók elleni védelem is szükséges.

3. Distális megközelítés (bőrmetszés)

A distális combcsont-törések MIPO-jához szükséges bőrmetszés egyszerűen a szokásos oldalsó nyitott distális combcsont-megközelítés rövidebb változata.
A szokásos oldalsó nyitott eljáráshoz hasonlóan a metszés távoli kiterjesztése az arthrothomia szükségességétől függ. A metszés proximális kiterjesztése azonban rövidebb, mivel a lemez egy epiperiszteális alagúton keresztül kerül bevezetésre.
A bőrmetszés proximális kiindulási pontja a combcsont distalis részének metafízis szintjén helyezkedik el. A metszés távoli kiterjesztése az arthrothomia szükségességétől függ:
* Ha ízületi láthatóságra van szükség, a metszés Gerdy-tuberculum szintjéig terjed (szaggatott vonal).
* Ha arthrothomia nem szükséges, a bőrmetszés kb. 1–2 cm-rel a csuklóvonal távoli oldalán végződhet.

Az iliotibialis (IT) szalag metszése
Az iliotibialis (IT) szalagot a bőrmetszéssel egy vonalban vágják.
Távoli irányban az IT-szalag rostjai ferde irányban haladnak előre, Gerdy-tuberculum felé; a metszésnek ezen rostok irányát kell követnie.

Fontos megjegyzés: vastus lateralis izom
A minimálisan invazív lemezfixáció (MIPO) módszerében a vastus lateralis izom nagyrészt nem kerül felemelésre, ellentétben a standard laterális megközelítéssel a combcsont distalis részéhez.
A combcsont distalis 8–10 cm-es szakaszán a vastus lateralis izomnak nagyon kevés rostja van. Ezért, ha nem végeznek arthrothomiát, az iliotibialis (IT) szalag felvágása után a combcsont distalis laterális oldala könnyen láthatóvá válik a minimálisan invazív rögzítés céljából.
A felső laterális térdbél-erek ágait – szükség szerint – koagulálni vagy ligálással elzárni kell.

Ízületi felszín megtekintése (arthrotomia)
Ha az ízületi felszín megtekintése szükséges, akkor arthrothomiát kell végezni. Ehhez az incíziót kb. 3–4 cm-rel distálisan kell meghosszabbítani.

Arthrothomia technika
Az arthrothomiát a térdízületi tok felvágásával hajtják végre a combcsont laterális kondíljának anterior és középső harmadának határán. Az incíziót distálisan kiterjeszthetik a laterális meniscus anterior részéig.
Egy tompa, derékszögű retractor segíthet az ízületi felszín megtekintésében, ügyelve arra, hogy ne gyakoroljunk túlzott húzóerőt a patellás inra, különösen csontritkulásos betegeknél.

Zárás
Az artrotómiai metszést és az iliotibialis szalagot felszívódó varratokkal zárjuk. A bőralatti szövetet és a bőrt szokásos módon zárjuk.

4. Középső-proximális combcsont-szárszegmens minimálisan invazív megközelítése

Bőrmetszés

Rövid metszést hoznak létre a combcsont külső epikondilusát és a nagy trochantert összekötő képzeletbeli vonalon (szaggatott vonal).
A metszés pontos kezdőpontját és hosszát az intraoperatív minimálisan invazív eljárás igényei határozzák meg.

Megközelítés

A fascia lata-t felvágják, hogy felfedjék a vastus lateralis izmot borító fasciát. A vastus lateralis fasciáját óvatosan felvágják.

Az izomrostokat tompán szétválasztják a combcsontig.

Megjegyzés: Míg a szokásos oldalsó megközelítés a combcsontnál a teljes vastus lateralis izomhasat az oldalsó izomközi septumról előre emeli, ez minimálisan invazív technikák esetén nem lehetséges. Ezért az izomhasat rostirányban szétválasztják, hogy felfedjék a combcsont oldalsó felületét.

Felfedés és rögzítés

A combcsont szárának stabil felfedéséhez két Hohmann-féle retractor használata javasolt (egy az elülső, egy a hátulsó oldalon).
A Hohmann-retractortok segítenek biztosítani a lemez megfelelő pozícionálását a combcsonton.
Ajánlott ellenőrizni, hogy a lemezen a legproximálisabb csavarlyuk középen helyezkedik-e el a combcsont szárára, mielőtt a többi proximális csavart beillesztenék.

Zárás
Az iliotibialis szalagot felszívódó varratokkal zárják. A bőralatti szövetet és a bőrt szokásos módon zárják.

5. Percután csavarbevezetés (szúrásos metszések)

Metszés
Egy 1–1,5 cm-es metszést hoznak létre a megfelelő lemezlyuk irányában.
Ezt a metszést egyetlen lépésben végzik, a bőrön, az albőr szöveten, az iliotibialis szalagon, a vastus lateralis fascián és a vastus lateralis izomhason keresztül.

Gyakori hiba:
A metszés túl kicsi kivitelezése. A legtöbb csavar beillesztéséhez általában elegendő egy 1–1,5 cm-es metszés.

Ha két egymás melletti csavar beillesztésére van szükség, akkor az adott szegmenshez rövidített oldali femur-hozférési módszert lehet alkalmazni.

Zárás
Az iliotibialis szalagot felszívódó varratokkal zárják. A bőralatti szövetet és a bőrt szokásos módon zárják.