【Sebészeti előadás】A sípcsont belső csontvelői clonzás (IMN) szabványos műtéti útmutatója: a megközelítés kiválasztásától a bukták elkerüléséig

A sípcsonttövek törései rendkívül gyakori sérülések az ortopédiai trauma területén, általában magas energiájú trauma (pl. közlekedési balesetek) vagy alacsony energiájú torziós sérülések következtében keletkeznek.

A belső csontvelői clonzás jelenleg a „aranystandard” kezelési módszer ezekre a törésekre. Azonban a bevezetési pont pontos kiválasztása, az ideg- és érsérülések elkerülése, valamint a kompartmentszindróma megelőzése döntő fontosságúak a műtét sikeres lefolyásához.

Ez a cikk részletes áttekintést nyújt a sípcsont belső csontvelői clonozásának szabványosított eljárásáról, a kulcsanatómiai tényezőkről és a gyakori sebészi buktákról.

I. Preoperatív értékelés és anatómiai kulcspontok

1. Alapvető anatómia

A műtét megkezdése előtt a sebésznek alapos ismeretekkel kell rendelkeznie az alábbi struktúrákról, hogy elkerülje a kezelésből eredő sérüléseket:
* Patella és patellás ín: Meghatározza a metszés helyét.
* Sípcsontnyúlvány: Fontos felületi jelölőpont.
* Térd keresztszalagja: A bevezetési pont előkészítése során kerülni kell.
* Saphenous ideg és nagy saphenous vena: A proximális rögzítő csavarok régiójában helyezkednek el; a helytelen technika könnyen károsíthatja őket.

2. Műtét előtti felkészülés és testhelyzet

* Általános érzéstelenítés: Az akut kompartmentszindróma (ACS) kockázata miatt az általános érzéstelenítés előnyösebb, mivel lehetővé teszi a posztoperatív idegrendszeri monitorozást.
* A helyzet: Hanyatt fekvő testhelyzet. A sérült végtagot a sebész preferenciája szerint lehet elhelyezni: radiolátható háromszögön, húzócsizmában vagy függő lábtechnikával.
* Hivatkozás: A szétesett töréseknél érdemes a szemben lévő, sértetlen végtagot is előkészíteni és lefedni, hogy intraoperatívan összehasonlíthassák a rotációt és az egyenesedést.
* Műtét előtti sablonkészítés: Mérjük meg az intramedulláris csatorna átmérőjét röntgenfelvételen annak biztosítására, hogy megfelelő méretű clavikulacsavarok álljanak rendelkezésre, különösen kisebb termetű betegeknél.

* Figyelmeztetés: Ha műtét előtt gyanítható az ACS, dekompressziós beavatkozást (két bemetszéses lábfasciotómiát) kell végezni. előtte töredékfixáció.

II. Sebészi lépések (lépésről lépésre)

1. Töredékbeállítás

* C-karos ellenőrzés: Győződjön meg arról, hogy megfelelő anteroposterior (AP) és oldali képek készíthetők.
* Beállítási módszer: A zárt beállítás az előnyösebb. A helyzet megtartásához percután beállító fogók használhatók. Amennyiben a zárt beállítás sikertelen, szükség lehet mini nyitott beállításra, illetve percután beállító kalapács vagy poller csavar technika alkalmazására.
* Értékelés: A beállítás után gondosan értékelje a rotációt, a hosszat és az egyenesedést.

2. Bőrvágás és felkutatás

* Vágás helye: Egy vezetődrót elhelyezhető a bőrön a sípcsont csatornájának tengelye mentén, és fluoroszkópiával ellenőrizhető a mediolaterális metszés optimális helyzete.
* Metszési útvonal: Tapintsuk meg a patella alsó pólusát. Hosszanti metszést végezzünk a patellás ín tengelye mentén, amely distálisan a sípcsonti plató szintjéig tart.
* Mély expozíció: Azonosítsuk a patellás ín mediális és laterális határait. A patellás ínt hosszanti irányban, középvonalban osszuk ketté, hogy felfedjük az alatta lévő Hoffa-fagyszövetet.

3. A belépési pont meghatározása (döntő lépés)

* Csont expozíciója: Használjunk önmagát rögzítő retractorokat a proximális sípcsonti plató expozíciójára, és tapintsuk meg a plató elülső szegélyét.
* Fagyszövet kezelése: A Hoffa-fagyszövet egy része eltávolítható a látási viszonyok javítása érdekében, de kerülni kell a túlzott resekciónkat, hogy elkerüljük a térdízületi tok behatolását és a keresztszalag károsodását.
* Irányvezető drót elhelyezése:
* Oldalnézet: A hegynek éppen a ízületi felület distális és anterior oldalán, a sípcsont síkja előtti széle mentén kell lennie.
* Elől- és hátulnézet (AP-nézet): A drótnak tökéletesen központosítva kell lennie a csontvelőcsatornában.
* Irány: A drótot kb. 10 cm hosszan haladjuk előre a sípcsont törzsének hossztengelyével párhuzamosan.

(Ábra: A sípcsont törzsének törésének ábrája)

4. Csatorna megnyitása és fúrás

* Csatorna megnyitása: A proximális kortikális réteg megnyitásához (kb. 5 cm mélységig) üreges irányvezető szúrószerszámot vagy bevezető fúrófejet használjunk.
* Irányvezető drót bevezetése: Vezessen át egy golyócskás irányvezető drótot a törésvonalon. Tipp: A drót hegyének hajlítása segíthet a törésvonalon való átvezetésben.
* Az irányvezető drót helyzete: Az irányvezető drót távoli vége az ankle-ízület közepén legyen, kb. 1 cm-rel a tibia plafondja felett. A helyzetet AP és oldalirányú fluoroszkópiával ellenőrizze.
* Fúrás technikája:
* Kezdje a legkisebb átmérőjű fúróval.
* 0,5 mm-es lépésekben növelje az átmérőt.
* Amikor a fúrót a csontállomány belső kortikális rétegében („kortikális zümmögés”) hallja és érzi, elérte a maximális átmérőt. Fúrja 1–1,5 mm-rel nagyobb átmérőre, mint a tervezett clavula átmérője.

5. Clavula bevezetése és rögzítése

* Főcsavarként való behelyezés: Tolja előre a kiválasztott csavart a vezetődrót mentén, és óvatosan kopogtassa át a törésvonalon. A csavar a distalis metafízisben kell megálljon.
* Proximális rögzítés:
* Rögzítse a célzó segédberendezést. Fúrja át a csavart mediális irányból laterális irányba (vagy az implantátum tervezése szerint).
* **Fontos:** Mindig végezzen tompa szétválasztást egészen a csontig a nagy herevén és ágai, valamint a hereideg védelme érdekében.
* Általában két csavart helyeznek el (egy dinamikus és egy statikus).
* Distalis rögzítés:
* Használja a „tökéletes kör” kézi célzásos technikáját.
* Állítsa be a C-armot addig, amíg a rögzítőlyukak tökéletesen kör alakúnak nem látszanak.
* Védje a neurovaszkuláris struktúrákat. Készítsen metszetet, és végezzen tompa szétválasztást egészen a csontig a fúrás előtt.

6. Seb lezárása

* Pontos vérzéscsillapítás elérése.
* A patelláris ín zárása megszakított, felszívódó varratokkal (pl. Vicryl #1).
* A paratenon, a bőralatti szövet és a bőr rétegenkénti lezárása.

III. Gyakori sebészi hibák

1. Elégtelen redukció
Az elégtelen redukció a késleltetett gyógyulás vagy rossz helyzetbe állás fő okai közé tartozik. Emellett a vezetőtű behelyezését is rendkívül nehézzé teszi.
* Megoldás: Gyakori fluoroszkópos ellenőrzések alkalmazása. Szükség esetén perkután fogók vagy mini-műtéti technikák használata.

2. Helytelen metszés és belépési pont
Ez gyakori oka az iatrogén töréselmozdulásnak vagy rossz egyenesedésnek.
* Eccentrikus metszés: A túl mediális vagy laterális metszés miatt a vezetődrót bevezetése és a fúrás eccentric lesz.
* Helytelen belépési pont: Különösen distalis töréseknél a helytelen belépési pont súlyos varus/valgus vagy procurvatum/recurvatum deformitáshoz vezethet.
* Szabvány: A vezetődrótnak a bokaízülettől 1 cm-rel proximálisan kell középre esnie (az AP és oldalnézeti felvételeken ellenőrizve).

3. Akut kompartmentszindróma (ACS) felismerésének hiánya

* Kockázat: Az észrevétlen és kezeletlen ACS állandó izomhozdulatot és funkcionális veszteséget eredményez.
* Megoldás: Műtét után magas gyanúszint fenntartása szükséges. Ha az ACS-t diagnosztizálják vagy erősen gyanítják, azonnali fasciotomiát kell végezni.

4. Gondatlan szövetkezelés és hőkárosodás

* Hő okozta nekrózis: A túlzottan erőteljes vagy életlen maró használata csontban fellépő hő okozta elhalást (termikus osteonecrosis) eredményezhet.
* Ideg- és érrendszeri sérülés:
* Proximális rögzítés: A nagy herevénák ágai veszélyeztetve vannak.
* Distalis rögzítés: Az ideg- és érrendszeri köteg veszélyeztetve van, különösen az AP irányú vagy ferde zárócsavarok alkalmazása esetén.
* Megoldás: Minden zárócsavarhoz készített metszésnél tartsa be a **„tompán történő szétválasztás a csontig”** elvet.

IV. Utógondozás

* Terhelési elvek:
* Keresztirányú törések: A műtét után azonnali teljes terhelés engedélyezhető.
* Darabos vagy szegmentális törések: Ajánlott a kezdeti, lábujjhegyre támaszkodó terhelés.
* Figyelés: A műtét utáni fájdalom és duzzanat növekedését figyelni kell, és az akut koronária szindróma (ACS) jeleire is fokozott figyelmet kell fordítani.