【Fyrirlestri um stærðfræði】 Staðlað handbók fyrir innrásarinnlæg nálgun á tibíu (IMN): Frá vali á nálgun til forðunar á villum

Brjót í tibíu eru mjög algengar sármein í sjúkratilviki með sármeinum í beinum, og koma yfirleitt fram vegna háþrýstisáverka (t.d. bílagnir) eða lágþrýstis snúningssármeina.

Innrásarinnlæg nálgun er í dag „gullstaðallinn“ fyrir meðferð slika brjóta. Hins vegar er nákvæmt val á inngangspunkti, forðun á skemmdum á nærværum þvættum og þröngunarsýndum, og kvarðun á þröngunarsýndum áfram lykilatriði fyrir heppnaða stærðfræðilega meðferð.

Þessi grein býður upp á nákvæma yfirlit yfir staðlaða aðferð, lykilfræðilegar eiginleika og algengar villur í gegnum stöðugt notuðum aðferðum við innrás í tibíu.

I. Forsjáningarámat og lykilfræðilegar eiginleikar

1. Grunnfræðilegir eiginleikar

Áður en framhald er tekið, verður fjármálalækninn að hafa nákvæma þekkingu á eftirfarandi strúktúrum til að koma í veg fyrir meðferðarskada:
* Vatnshornið og vatnshornaband: Ákvarðar staðsetningu sniðsins.
* Tibíukammi: Mikilvægt yfirborðsmerki.
* Tverlínuband í knéslið: Verður að koma í veg fyrir þegar undirbúin er inngangspunktur.
* Sáfénusnervi og stóra sáfénusveina: Liggur í svæði nágrannandi fastspennuhornum; órétt aðferð getur auðveldlega skadað þá.

2. Undirbúningur fyrir aðgerð og staðsetning

* Anestesía: Á grundvelli hættu við akta kompartmentsýnd (ACS) er almen anestesía forgjörð til að leyfa samfelld neyrfumælingu eftir aðgerð.
* Staðsetning: Liggjandi staða. Sárat liðið má setja í staða eftir vali læknis: á gegnsæu þríhyrningi, í töggskór, eða með „hanging leg“-aðferðinni.
* Tilvísun: Við fjölbrotin brjóskbrjót er gott að vega og dekka andstæða, ósáraða liðið til að leyfa innan aðgerðar samanburð á snúningi og beinun.
* Undirbúningur fyrir aðgerð með myndatökum: Mælið innmarglóðra hólaþvermál á röntgenmynd til að tryggja að viðeigandi naglar séu tiltækir, sérstaklega hjá sjúklingum með lág vöxt.

* Aðvaran: Ef ACS er grunað fyrir aðgerð, verður að framkvæma frílæsingu (tveggja-sniða leggsfasciótómíur) á undan brotahald.

II. Aðgerðarferlar (skref fyrir skref)

1. Brotaendurskipun

* Staðfesting með C-geisla: Gæta þess að hægt sé að fá viðeigandi fram-og afturmyndir (AP) og hliðmyndir.
* Aðferð endurskipunar: Lokað endurskipun er forgjörð. Hægt er að nota percutana endurskipunarspennur til að halda áfram réttri staðsetningu. Ef lokað endurskipun mistekst, gæti verið nauðsynlegt að framkvæma minnifráopna endurskipun eða nota percutana endurskipunarskálmu eða poller-skrúfu aðferðina.
* Vurðust: Eftir endurskipun skal varlega meta snúning, lengd og staðsetningu.

2. Húðarsnið og útsetning

* Staðsetning á skurði: Hægt er að setja leiðarþráð á húðina eftir ás tibíukanna og athuga með flúróska í gegnum röntgenmyndun til að ákvarða bestu staðsetningu á skurði frá miðju til hliðar.
* Leið skurðsins: Kannaðu neðri enda knéskálunnar með fingrum. Gerðu lengdarskurð eftir ás kneisboga, sem er fráhjá knéskálunni og fer niður að stöðu tibíuplötunnar.
* Djúp útsetning: Auðkenni miðja- og hliðargrensi kneisboga. Skiptu kneisboganum í tveggja hluta lengdarskurði í miðjunni til að birta undirliggjandi Hoffa-svæðið (fitusvæðið).

3. Ákvarðun á inngangspunkti (lykilskref)

* Birta bein: Notaðu sjálfstæða reitara til að birta efri hluta tibíuplötunnar og kannaðu fremsta brún plötunnar með fingrum.
* Meðhöndlun fitusvæðis: Hluti af Hoffa-fituhryggnum má skera burt til að bæta sýn, en það skal forðast ofmikla útrýmingu til að koma í veg fyrir að komast inn í knésambandskapsluna og skaða þverbandið.
* Setja leiðarþráð:
* Hliðsýn: Spitinn á þráðinum ætti að vera beint undir og framan við sameiningarsvæðið, á framanbrún plötunnar.
* Fram-og-aftansýn: Þráðurinn verður að vera fullkomlega miðjaður í mjúgkanna.
* Stefna: Færa þráðinn framháls í samskipti við langás tibíusaxils um það bil 10 cm.

(Mynd: Skýringarmynd af broti á tibíusaxli)

4. Opna og ræma

* Opinur rás: Notaðu holann spíð eða inngangsskáru til að opna náungarhúðina (um það bil 5 cm dýpt).
* Setja inn leiðarþráð: Leiða ballhnökkulinn leiðarþráð yfir fraktúrstaðsetninguna. Ábending: Að beygja endann á þráðinum getur hjálpað við að leiða hann yfir fraktúrlínuna.
* Staðsetning leiðarþráðs: Endinn á leiðarþráðinum skal vera í miðjunni á hálsliðnum, um það bil 1 cm náungarhúðinni við tibíu-plafond. Staðfestið staðsetninguna með AP- og hliðarsjónarflúrósópí.
* Skárunartæknileg aðferð:
* Byrjaðu með minnstu skárunardurðu.
* Auka um 0,5 mm í einu.
* Þegar þú heyrir og finnur að ræmið snertir endóstæla korteksinn í isthmus („korteks-klakur“) hefurðu náð hámarksdurðu. Ræmdu 1–1,5 mm stærri en áætluður nálardurður.

5. Setning á nál og læsning

* Setja aðalnál: Færið valda nálin yfir leiðarvöndinn og sláið henni létt fram hjá fraktúrstaðnum. Nálin ætti að koma í hvíld í distala metáfýsis.
* Nállæsning við próximálustöðu:
* Festið tilmarksstýringuna. Borið frá innan til út (eða eins og tiltekið er í hönnun innbyggingarinnar).
* **Mikilvægt:** Framkvæmið alltaf dýpnaðarskærun án skerandi hluta niður að beinu til að vernda safénaveinina og greinar hennar, og safénanervann.
* Venjulega eru settar tvær skrúfur (ein dynamíska, ein staðbundin).
* Nállæsning við distalustöðu:
* Notið „fullkomna hring“ aðferðina handvirkt.
* Stilltu C-herkinni þar til læsibrunnarnir virðast fullkomlega hringlaga.
* Verndu náttúrulegar heilu- og æðastrúktúrur. Gerðu snið og notaðu dökkur skilning til beins áður en borðað er.

6. Loka á sár

* Náðu nákvæmri blóðstöðvun.
* Lokuðu patellabandnum með aðskilinum endurlosandi saumum (t.d. Vicryl #1).
* Lokuðu paratenon, undirhúðuvef og húð í lögum.

III. Algengar villur í framkvæmd á höfuðsneiðum

1. Ófullnægjandi samsetning
Ófullnægjandi samsetning er ein af aðalorsökum seinkuðrar sameiningar eða rangra sameininga. Hún gerir líka aðgerðina við að setja leiðarpipluna mjög erfitt.
* Lausn: * Notið tíðarlega flúoróskópískar athuganir. Notið percutana klampa eða miní-opnar aðferðir eftir þörfum.

2. Rangt skur og inngangspunkt
Þetta er algengur ástæða fyrir iatrogena fraktúruvíkun eða rangstaðsetningu.
* Ójafnaður skur: Skur sem er of miðlægur eða of hliðlæg gerir innsetningu á leiðarþráð og ræmingu ójafnaða.
* Rangt staðsett inngangspunkt: Sérstaklega við fraktúrur í enda beinsins getur rangt inngangspunkt leitt til alvarlegrar varus/valgus eða procurvatum/recurvatum-eyðubreytingar.
* Staðal: Leiðarþráðurinn verður að vera miðjaður 1 cm uppá við hálsbeinssambandið (staðfest á fram- og hliðsýn).

3. Mistök við að greina akúta samhverfusýnd (ACS)

* Hætta: Óviðurkennd og óbeinuð ACS leidir til varanlegs vöðvadauða og tjóns á virkni.
* Lausn: Halda áfram að hafa hátt grun um eftir aðgerð. Ef greind er sjúkdómurinn eða er mjög líklegt að hann sé til staðar, skal framkvæma strax fassíótómíur.

4. Óvirkileg meðhöndlun vefja og hitaskemmdir

* Hituskuðn: Of ákveðin reymanir eða notkun óskerps reymis getur valdið hituskuðn beins.
* Skemmdir á taug- og æðakerfi:
* Nállæsning við próximálustöðu: Greinar sáfénusæðar eru í hættu.
* Nállæsning við distalustöðu: Taug- og æðakerfi er í hættu, sérstaklega við AP- eða skáa lásningarskrúfur.
* Lausn: Hlýða á regluna um **„dullt skilnaði niður að beini“** fyrir allar incisionar til lásningarskrúfa.

IV. Eftirvöru

* Reglur um þyngdahald:
* Þverskálfur: Gæti leyft fullri þyngdaráburði strax eftir aðgerð.
* Frumugr skálfur eða hlutskálfur: Mælt er með að byrja á þyngdaráburði á táni fótsins í upphafi.
* Yfirlýsing: Horfðu náið á aukningu í sársauka og stofnun eftir aðgerð og vertu varkár gegn ACS.