хируршки предавањеТибиал интрамедуларни ноктије (IMN) Стандардизовани оперативни водич: Од избора приступа до избегавања замка

Фрактуре тибијалне ваље су изузетно честа повреда у ортопедијским траумама, обично резултат високоенергетске трауме (као што су несреће са моторним возилом) или повреде торзионске ниске енергије.

Интрамедуларно гвожђе је тренутно "златни стандард" лечења ових фрактура. Међутим, прецизан избор улазне тачке, избегавање невроваскуларне повреде и спречавање синдрома одвојена салом остају од кључне важности за успех операције.

Овај чланак пружа детаљан преглед стандардизоване процедуре, кључне анатомије и уобичајених хируршких замки за тибиалну интрамедуларну прибивање.

I. Преоперативна процена и анатомске кључне тачке

1. Постављање Анатомија језгра

Пре него што се настави, хирург мора имати блиско познавање следећих структура како би се избегла иатрогенска повреда:
* Пателла и пателларна тетива: Одређује локацију реза.
* Крст тибије: Важан површински обележје.
* Пречни лигамент колена: Не треба их користити током припреме за улазак.
* Сафенозни нерв и велика сафенозна вена: Лоцирана у региону блиских брана за закључавање; неисправна техника може их лако оштетити.

2. Уколико је потребно. Преоперативна припрема и позиционирање

* Анестезија: С обзиром на ризик од акутног синдрома компартимента (АСС), преферирана је општа анестезија како би се омогућило континуирано постоперативно невролошко праћење.
* Позиционирање: Позиција на леђима. Повређени екстремитет се може поставити на основу преференција хирурга: на радиолуцентно треугла, у тракционом чепу или користећи технику вешања ноге.
* Referenca: За срушене фрактуре, размислите о припреми и драпирању контралатералног, неповређеног екстремитета како бисте омогућили интраоперативно упоређивање ротације и усклађивања.
* Преоперативно обрадување: Измерити дијаметар интрамедуларног канала на рендгенским зрацима како би се осигурало да су на располагању одговарајуће величине ноктију, посебно код мањих пацијената.

* Упозорење: Ако се предоперативно сумња на АЦС, мора се извршити декомпресија (фасциотомија ногу са два реза) пре фиксација кршења.

II. Уговор Хируршки кораци (корак по корак)

1. у вези са Смањење кршења

* Потврда за Ц-оручје: Уверите се да се могу добити адекватне антеропостериорне (АП) и латералне слике.
* Метода смањења: Преферира се затворено смањење. За одржавање усклађености могу се користити перкутане редукционе зачепке. Ако затворена редукција не успе, може бити потребно мини-отворено редукцију или употребу перкутане редукције чука или полир вит техника.
* Процена: Након редукције, пажљиво процени ротацију, дужину и изравнање.

2. Уколико је потребно. Разање коже и излагање

* Локализација реза: На кожу се може поставити проводник дуж оси тибијалног канала и проверити флуороскопијом како би се утврдио оптимални медиолатерални положај реза.
* Путеви реза: Покушајте да осетите доњи пол кожице. Направите дужиничан рез дуж оси патуљке, простирећи се дистално до нивоа тибијалне плато.
* Дубока експозиција: Идентификујте медијалне и латералне границе патуљке. Раскините тесину у дужини у средини да бисте открили Хоффову масноћу.

3. Уколико је потребно. Одређивање улазне тачке (одговорни корак)

* Изложите кост: Користите самооддржавајуће ретракторе да бисте изложили проксималну тибиалну плато и палпатирали предњу ивицу платоа.
* Подизај масног пакета: Део Хоффевог масног пакета може се уклонити како би се побољшала визуелизација, али избегавајте прекомерну резецију како би се спречило улазак у капсулу колена и оштећење попречне лигаменте.
* Место Вођа:
* Бочни поглед: Врх би требало да буде само дисталан и предњи од површине зглоба, на предњој ивици платоа.
* АП Вид: Вијец мора бити савршено усредсређен унутар медуларног канала.
* Направљање: Продвижите жицу паралелно дуги оси тибијалне ваље за око 10 цм.

(Фигура: Дијаграм фрактуре тибијалне ваље)

4. Уколико је потребно. Отварање и реаминг

* Отворен канал: Користите канулиран олов или улазни ремер да бисте отворили проксимални кортекс (приближно 5 см дубине).
* Умјести водич: Подајте жицу са куглицом преко места фрактуре. Савет: Свијање врха жице може помоћи да се пређе преко линије прелома.
* Позиционирање водича: Дистални врх водича треба да буде усредсређен у зглобу глежђа, приближно 1 см блиско тибијалном плафону. Потврдите поставку са АП и латералном флуороскопијом.
* Техника за ремање:
* Почни са најмањим дијаметром.
* Подигнуће у порасту од 0,5 мм.
* Када чујете и осетите да се ремер удружава са ендостеалним кортеком у копну ("кортикални чаттер"), достигли сте максимални дијаметар. Рама је 1-1,5 мм већа од намењеног дијаметра нокта.

5. Појам Уношење и закључавање ноктију

* Унесите главни нокљак: Пређете изабрани нокљон преко вођске жице, нежно га притискајући поред места фрактуре. Нокљак би требало да се заустави у дисталној метафизи.
* Проксимално закључавање:
* Причврстите циљање. Бушење од медијале до латерале (или према дизајну импланта).
* **Важно:** Увек извршавајте тупу дисекцију до кости да бисте заштитили сафенозу и њене гране, као и сафенозни нерв.
* Обично се стављају два вијака (један динамичан, један статичан).
* Дистално закључавање:
* Користите технику "савршеног круга" са слободним рукама.
* Поправите Ц-руку док се ропе за закључавање не појаве савршено округли.
* Заштити неуроваскуларне структуре. Пре бушења направи рез и користи тупу дисекцију до костију.

6. Уколико је потребно. Затварање ране

* Достићи прецизну хемостазу.
* Затворите талију са прекиданим апсорбционим шевовима (нпр. Викрил # 1).
* Завршите паратенон, подкожно ткиво и кожу у слојеве.

III. Уговор Уобичајене капиле хируршке операције

1. у вези са Недостатно смањење
Слаба редукција је главни узрок кашњења уједињења или малунијења. Такође чини пролазак водеће жице изузетно тешким.
* Решење: Често се проверавајте флуороскопијом. По потреби користе се перкутане зачепке или технике мини-отварање.

2. Уколико је потребно. Неправилан рез и улазна тачка
Ово је уобичајени узрок иатрогенског измештања фрактура или неправилног усклађивања.
* Екцентрични рез: Превише медијални или латерални рез чини уношење водича и реминг ексцентричним.
* Неисправна позиција улазне тачке: Посебно у дисталним фрактурама, погрешна улазна тачка може довести до озбиљних варуса/валгуса или деформација прокуравата/рекурвата.
* Стандард: Водич мора бити центриран 1 см блиско од зглоба глежђа (потврђено на АП и бочним погледима).

3. Уколико је потребно. Недостатак идентификације акутног компарментског синдрома (АЦС)

* Ризик: Непознати и нелечени АЦС доводи до трајне мускулне некрозе и губитка функционалности.
* Решење: Одржи висок индекс сумње после операције. Ако се дијагностикује или ако се снажно сумња, одмах извршите фасциотомију.

4. Уколико је потребно. Неодговорно руковање ткивима и топлотне повреде

* Термална некроза: Превише агресивно или са тупом ремером може изазвати топлотну остеонекрозу костију.
* Невроваскуларна повреда:
* Проксимално закључавање: Сафенове вене су у опасности.
* Дистално закључавање: Невроваскуларни сноп је у ризику, посебно са АП или нагибним затварајућим вијковима.
* Решење: Придржавати се принципа **"непробојене дисекције до кости"** за све резнице са закључавањем вијака.

ИВ. Послеподршка

* Принципи носећег тежине:
* Попречне фрактуре: Може омогућити непосредно пуну тежину након операције.
* Подељени или сегментни прелом: Препоручујем почетно тежине за додир прстију.
* Контрола: Устро пратите појачање бола и отицања после операције, одржавајући бдителност за АЦС.