【Хирургиялық лекция】Тibiaлық ішкі миға түсетін шегелер орнату (IMN) стандартталған операциялық нұсқаулығы: Тәсілді таңдаудан қателіктерден сақтануға дейін

Тibiaлық бұлшықеттің жоғарғы бөлігінің сынған жерлері ортопедиялық травматологияда өте кең тараған жарақаттар болып табылады, әдетте олар жоғары энергиялық травма (мысалы, автомобиль апаттары) немесе төмен энергиялық бұралу жарақаттары нәтижесінде пайда болады.

Ішкі миға түсетін шегелер орнату қазір бұл сынған жерлерді емдеудің «алтын стандарты» болып табылады. Дегенмен, енгізу нүктесін дәл таңдау, жүйке-қан тамырларына зиян келтірмеу және компартменттік синдромды алдын алу операциялық сәттілік үшін өте маңызды.

Бұл мақала тібиялық ішкі миықтық шегені орнату кезіндегі стандартталған әдістеме, негізгі анатомия және жиі кездесетін хирургиялық қателер туралы толық шолу береді.

I. Алдын-ала операциялық бағалау және анатомиялық негізгі нүктелер

1. Негізгі анатомия

Әрекетке кіріспес бұрын хирург қателікпен ауырған зақымданудан сақтану үшін келесі құрылымдарға терең таныс болуы керек:
* Сүйекасты (пателла) және сүйекасты байлам: Тілім орнын анықтайды.
* Тібия гребені: Маңызды беттік белгі.
* Тізе байламының көлденең бөлігі: Енгізу нүктесін дайындау кезінде оның зақымдануын болдырмау керек.
* Сафендық нерв пен үлкен сафендық вена: Олар проксимальді блоктауға арналған винттар орналасқан аймақта орналасқан; дұрыс емес техника оларды оңай зақымдай алады.

2. Алдын-ала операциялық дайындық және дене орнын қою

* Анестезия: Созылмалы компартменттік синдром (СКС) қаупіне байланысты, постоперациялық неврологиялық бақылауды үздіксіз жүргізу мүмкіндігін қамтамасыз ету үшін жалпы анестезия ұсынылады.
* Орналастыру: Жатып қою орны. Жарақаттанған аяқты хирургтың қалауы бойынша: рентгенге өткізгіш үшбұрышта, тартуға арналған аяқ киімінде немесе ілінген аяқ әдісімен орналастыруға болады.
* Дереккөз: Комминутивті сынықтарда айналу мен салыстырмалы орналасуын ішкі операциялық бақылау үшін қарама-қарсы, жарақаттанбаған аяқты алдын-ала дайындау мен төсеуін қарастыруға болады.
* Алдын-ала операциялық шаблондау: Медуллярлық канал диаметрін рентгенде өлшеңіз, әсіресе денесі шағын пациенттер үшін қажетті шегелердің болуын қамтамасыз етіңіз.

* Ескерту: Егер СКС алдын-ала операциялық кезеңде қандай да бір себептен сипатталса, декомпрессия (екі инцизиялық аяқ фасциотомиясы) жасалуы тиіс алдын ала сынықтың фиксациясы.

II. Хирургиялық әрекеттер (қадамдап)

1. Сынықтың редукциясы

* C-арка арқылы бақылау: Жеткілікті антеропостерирор (AP) және бүйірлік кескіндер алуға болатынына көз жеткізіңіз.
* Редукция әдісі: Жабық редукция ұсынылады. Тіркелген орналасуын сақтау үшін перкутанды редукциялық қысқыштарды қолдануға болады. Егер жабық редукция сәтсіз аяқталса, мини-ашық редукция немесе перкутанды редукциялық балға немесе поллер винті әдісін қолдану қажет болуы мүмкін.
* Бағалау: Редукциядан кейін айналу, ұзындық және ось бойынша орналасу дәлме-дәл бағалануы керек.

2. Тері тілімі және ашылуы

* Тілім орны: Тібиялық каналдың осі бойынша бағыттаушы сымды теріге орналастыруға болады және оптималды медиолатералды тілім орнын анықтау үшін флюороскопиямен тексеруге болады.
* Тілімді жасау жолы: Пателланың төменгі полюсін сипап анықтаңыз. Пателлярлық байламның осі бойымен бойлық тілім жасаңыз, оны тібиялық плато деңгейіне дейін төмен қарай созыңыз.
* Терең экспозиция: Пателлярлық байламның медиалды және латералды шекараларын анықтаңыз. Терең жағындағы Хофманың майлы жастығын көрсету үшін байламды ортасынан бойлық бағытта бөліңіз.

3. Енгізу нүктесін анықтау (маңызды қадам)

* Сүйекті ашыңыз: Өзін-өзі ұстайтын ретракторларды пайдаланып, проксимальды тібиялық платонды ашыңыз және платонның алдыңғы шетін сипап анықтаңыз.
* Майлы жастықпен жұмыс істеу: Көріністі жақсарту үшін Хофманың майлы жастығының бір бөлігін алуға болады, бірақ кеуде қуысына ену мен көлденең байламды зақымдаудан сақтану үшін оның артық кесілуін болдырмаңыз.
* Гидротүтікшаны орналастыру:
* Бүйірлік көрініс: Ұшы жартылай өзек бетінің одан әрі дисталды және алдыңғы жағында, платоның алдыңғы шетінде орналасуы керек.
* Алдыңғы-артқы көрініс: Сым толығымен сүйектің миелді каналының ортасында орналасуы керек.
* Бойымен: Сымды шамамен 10 см-ге дейін тibiaлық сүйектің ұзын осіне параллель тереңдете беріңіз.

(Сурет: Тізе сүйегінің денесіндегі сынықтың схемасы)

4. Каналды ашу және қайта өңдеу

* Каналды ашу: Проксимальды кортикальды қабатты ашу үшін (шамамен 5 см тереңдікте) канюляцияланған қышқыл немесе енгізу үшін арналған қайрағышты пайдаланыңыз.
* Бағыттаушы сымды енгізу: Сыныс орны арқылы шар тәрізді ұшты бағыттаушы сымды өткізіңіз. Кеңсе: Сымның ұшын иігу оны сыныс сызығы арқылы жылжытуға көмектеседі.
* Бағыттаушы сымның орналасуы: Бағыттаушы сымның алыстағы ұшы латерал-медиал (АП) және сагиттальды (латералды) флюороскопиямен расталатын, тібия плафондынан шамамен 1 см проксимальда орналасқан табан буынының ортасында болуы керек.
* Кеңейту техникасы:
* Ең кіші диаметрлі кеңейткішпен бастаңыз.
* 0,5 мм қадамдармен диаметрді көтеріңіз.
* Егер сіз кеңейткіштің ішкі қабырғалық қабырғаға («қабырғалық діріл») истигмус аймағында қатты қабырғаға қосылуын естіп және сезіп, кеңейтудің максималды диаметріне жеткеніңізді түсінсеңіз, онда нағыз шегенің диаметрінен 1–1,5 мм үлкен кеңейтіңіз.

5. Шегені енгізу және блоктау

* Негізгі шегені енгізіңіз: Таңдалған шегені бағыттаушы сымның бойымен жылжытып, сынған жерден өткізіп, оны ақырыннан соғыңыз. Шеге алыстағы метафизиске дейін келіп тоқтауы керек.
* Проксимальдық блоктау:
* Бағыттау құрылғысын орнатыңыз. Медиалдан латералға (немесе импланттың конструкциясына сәйкес) құрғақ тесіңіз.
* **Маңызды:** Сафена венасы мен оның тармақтарын, сондай-ақ сафена нервісін қорғау үшін құрғақ тіндерді сүйекке дейін жұмсартып тілімдеңіз.
* Әдетте екі винт орнатылады (біреуі динамикалық, екіншісі статикалық).
* Дистальдық блоктау:
* «Жетілген шеңбер» әдісін қолданыңыз.
* Блоктау тесіктері идеалды дөңгелек болып көрінетінге дейін C-армды реттеңіз.
* Нейро-сосудистік құрылымдарды қорғаңыз. Тесіп алғаннан бұрын тілім жасап, сүйекке дейін құрғақ тіндерді жұмсартып тілімдеңіз.

6. Жарақаттың жабылуы

* Қан тоқтатуды дәлме-дәл жүзеге асыру.
* Пателлярлық бұлшықеттің сіңірін үзілмелі сіңірілетін сіңірлермен (мысалы, Vicryl №1) жабу.
* Паратенонды, тері асты ұлпасын және теріні қабаттап тігу.

III. Жиі кездесетін хирургиялық қателер

1. Жеткіліксіз редукция
Жеткіліксіз редукция — кешіккен бірігу немесе дұрыс емес бірігу негізгі себебі болып табылады. Сондай-ақ, бағыттаушы сымды өткізу өте қиын болады.
* Шешім: Жиі флюороскопиялық тексерулерді қолдану. Қажет болған жағдайда перкутан кламптарын немесе мини-ашық әдістерді қолдану.

2. Дұрыс емес тілік және ену нүктесі
Бұл — іатрогенді сынықтың ығысуы немесе дұрыс емес орналасуының жиі кездесетін себебі.
* Эксцентрикалық тілімдеу: Тілімдеу өте медиалды немесе латералды орындалса, бағыттаушы сымды енгізу мен риминг жасау эксцентрикалық болады.
* Дұрыс емес ену нүктесі: Әсіресе дисталды сынықтарда дұрыс емес ену нүктесі айтарлықтай варус/валгус немесе прокурватум/рекурватум деформациясына әкелуі мүмкін.
* Стандартты: Бағыттаушы сым аяқ буынынан 1 см проксималды орналасуы керек (АП және бүйірлік көріністерде расталады).

3. Острый компартменттік синдромды (ОКС) уақытында анықтамау

* Тексерілетін көз: ОКС-ты уақытында анықтамау және емдеу тұрақты бұлшықет некрозы мен қызметтік қабілеттің жоғалуына әкеледі.
* Шешім: Операциядан кейін ОКС-тың болуына қатты күмәнданыңыз. Егер ОКС анықталса немесе күшті күмән туғызса, терең фасциотомияларды тез ғана жүргізіңіз.

4. Сақтықсыздықпен ұстау және жылулық зақымдану

* Жылулық некроз: Термиялық остеонекрозға әкелуі мүмкін болатындай, тым күшті немесе өткірлігі төмен фрезамен қуыс құру.
* Нейроваскулярлық зақымдану:
* Проксимальдық блоктау: Сафена венасының тармақтары қауп астында.
* Дистальдық блоктау: Нейроваскулярлық шоғыры қауп астында, әсіресе алдыңғы-артқы (AP) немесе еңкейтілген құрылғылау винттарын қолданған кезде.
* Шешім: Барлық құрылғылау винттары үшін «сыйып кететін диссекция — сүйекке дейін» принципіне бағыныңыз.

IV. Кейінгі күтім

* Салмақты тұрақтандыру принциптері:
* Көлденең сынғылар: Операциядан кейін толық салмақты тұрақтандыруды бірден рұқсат етуі мүмкін.
* Көптеген бөліктерге бөлінген немесе сегменттік сынғылар: Бастапқыда аяқтың басын жерге түсіріп, салмақты оған жүктеу кеңестіріледі.
* Бақылау: Операциядан кейін аурудың және ісінуінің күшеюін мұқият бақылау керек; компартменттік синдромға (ACS) назар аудару қажет.