【Jarrohlik ma'ruzasi】Tibial intramedullar qo'llanma (IMN) standart operatsiya qo'llanmasi: Yondashuvni tanlashdan xavfli joylarni oldini olishgacha

Tibial shafqat sinishi ortopedik travmada juda tezda uchraydigan jarohatlardir va odatda yuqori energiyali travmalar (masalan, avtomobil halokatlari) yoki past energiyali burilish jarohatlari natijasida vujudga keladi.

Intramedullar qo'llanma hozirda ushbu sinishlarga nisbatan "oltin standart" davolash usulidir. Biroq, kirish nuqtasini aniq tanlash, neyrovasculyur jarohatlardan saqlanish va kompartiment sindromini oldini olish jarrohlik muvaffaqiyati uchun hal qiluvchi ahamiyatga ega.

Ushbu maqola tibial intramedullar qo'llaniladigan chiziqning standartlashtirilgan protsedurasi, asosiy anatomiyasi va odatda uchraydigan jarrohlik xatolari haqida batafsil sharh beradi.

I. Operatsiyadan oldingi baholash va anatomik muhim nuqtalar

1. Asosiy anatomiya

Jarrohning iatrogenik jarohatlardan saqlanish uchun quyidagi tuzilmalarga chuqur bilimli bo'lishi kerak:
* Patella va patellar tendon: Kesish joyini aniqlaydi.
* Tibianing yuqori qismi: Muhim sirt belgisi.
* Tizzasining transversal ligamenti: Kirish nuqtasini tayyorlash paytida uni chetlab o'tish kerak.
* Safen nerv va Katta safen venasi: Ular yaqin joylashgan qulflanish vintlari hududida joylashgan; noto'g'ri usul bilan ularni osongina shikastlash mumkin.

2. Operatsiyadan oldingi tayyorgarlik va jismoniy holat

* Anesteziya: O'tkirda kompartiment sindromi (OKS) xavfi tufayli, operatsiyadan keyingi doimiy nevrologik monitoring imkonini berish uchun umumiy anesteziya afzal ko'riladi.
* Pozitsiyalash: Yotib olish holati. Jarohatlangan a'zo jarrohning afzalligiga qarab quyidagilardan birida joylashtirilishi mumkin: rentgen nurlarini o'tkazuvchi uchburchakda, tortishuv botinkasida yoki osilgan oyoq usulida.
* Манба: Ko'p qismli siniklar uchun, aylanish va tekislikni operatsiya paytida solishtirish imkonini berish maqsadida, qarama-qarshi, jarohatlanmagan a'zoni operatsiyadan oldin tayyorlab, steril maydoncha bilan qoplashni hisobga olish kerak.
* Operatsiyadan oldin shablon tayyorlash: Ishonchli g'ildirakli qismlarning o'lchamini aniqlash uchun rentgen suratida medullar kanalining diametrini o'lchang, ayniqsa, kichik bo'yli bemorlarda mos g'ildirakli qismlar mavjudligini ta'minlang.

* Ogohlantirish: Agar OKS operatsiyadan oldin taxmin qilinsa, dekompressiya (ikki kesishli oyoq fasiyotomiyasi) bajarilishi kerak oldindan sindirim qo'rqitish.

II. Jarrohlik bosqichlari (bosqichma-bosqich)

1. Sindirimni tiklash

* C-aroq tasdiqlash: Yetarli anteroposterior (AP) va yon ko'rinishdagi rasmlar olish mumkinligini ta'minlang.
* Tiklash usuli: Yopiq tiklash afzal ko'riladi. O'rnini saqlash uchun perkutane tiklash qisqichlaridan foydalanish mumkin. Agar yopiq tiklash muvaffaqiyatsizlikka uchrasa, mayda ochiq tiklash yoki perkutane tiklash urg'uchisi yoki poller vinti usulidan foydalanish kerak bo'ladi.
* Baholash: Tiklashdan keyin aylanish, uzunlik va o'rnini ehtiyotkorlik bilan baholang.

2. Teri kesimi va ochilishi

* Kesim joylashuvi: Tibial kanal o'qida tirkilgan yo'nalishda qo'llaniladigan yo'nalish simi teri yuzida joylashtiriladi va optimal mediolateral kesim joyini aniqlash uchun fluroskopiya bilan tekshiriladi.
* Kesim yo'li: Patellaning pastki qutbini palpatsiya qiling. Patellar tendon o'qida uzunlamas kesim qiling va uni tibial poydevor darajasigacha distal tomonga cho'ziling.
* Chuqur ochish: Patellar tendonning medial va lateral chegaralarini aniqlang. Tendonni o'rta chiziq bo'ylab uzunlamas ravishda bo'ling va ostidagi Hoffa yog' pufagini oching.

3. Kirish nuqtasini aniqlash (Muhim qadam)

* Suyakni ochish: O'z-o'zidan ushlab turuvchi retaktorlardan foydalanib, proksimal tibial poydevorni oching va poydevorning old tomonidagi chegarasini palpatsiya qiling.
* Yog' pufagini boshqarish: Hoffa yog' pufagining bir qismi ko'rinishni yaxshilash uchun olib tashlanishi mumkin, lekin tizza bo'g'im kapsulasiga kirib ketish va transversal ligamentga zarar yetkazishdan saqlanish uchun ortiqcha reseksiyadan saqlaning.
* Rahbar simni o'rnatish:
* Yon ko'rinish: Uchining artikulyar sirtning bir oz distal va anterior tomonida, plitacha old qirrasida joylashishi kerak.
* AP ko'rinish: Sim medullar kanalining aniq markazida bo'lishi kerak.
* Yo‘nalish: Simni tibial shaftning uzun o'qiga parallel ravishda taxminan 10 sm chuqurlikka kiritiladi.

(Rasm: Tibial shaft sinig'i sxemasi)

4. Kanalni ochish va reymlash

* Kanalni ochish: Proksimal kortikal qatlamni (taxminan 5 sm chuqurlikda) kanallangan o'g'riq yoki kirish reymeri yordamida oching.
* Yo'nalish simini kiritish: Shikastlanish joyidan o'tadigan to'pcha uchli yo'nalish simini o'tkazing. Maslahat: Sim uchini egish uning shikastlanish chizig'i bo'ylab harakatlanishiga yordam beradi.
* Yo'nalish simini o'rnatish: Yo'nalish simining distal uchi tog'ay (buzilgan) qismida, tibiy plafonddan taxminan 1 sm proksimalda, boshqaruv qilinadigan o'rnida bo'lishi kerak. O'rnatilishni AP va lateral fluoroskopiya bilan tasdiqlang.
* Chuqurlashtirish usuli:
* Eng maydasi diametrli chuqurlashtirgichdan boshlang.
* 0,5 mm qadamda diametrni oshiring.
* Chuqurlashtirgich istmusda endostial kortikal qatlamga ulg'urib, "kortikal g'umburdon" tovushini eshitgan va sezgan paytda siz maksimal diametrga erishgansiz. Intend qilingan g'ovsning diametridan 1–1,5 mm kattaroq chuqurlashtiring.

5. G'ovsni kiritish va qulflash

* Asosiy simni kiritish: Tanlangan simni yo'nalish simi bo'ylab ilgari surib, sindirilgan joydan o'tkazish uchun uni yengilcha urg'ulang. Sim distal metafizda to'xtashi kerak.
* Proksimal qulflash:
* Maqsadli moslamani ulang. Teshish medialdan lateralga (yoki implant dizayniga qarab) amalga oshirilsin.
* **Muhim:** Safen venasi va uning tarmoqlari hamda safen nervini himoya qilish maqsadida doimiy ravishda suyakka yetguncha nozik dissektsiya amalga oshiriladi.
* Odatda ikkita vint o'rnatiladi (bittasi dinamik, bittasi statik).
* Distal qulflash:
* "Ajoyib aylana" usulidan foydalaning.
* Qulflash teshiklari mutlaqo aylana ko'rinishda paydo bo'lguncha C-armni sozlang.
* Neyro-vasulyar tuzilmalarni himoya qiling. Teshishdan oldin kesish yasang va suyakka yetguncha nozik dissektsiya amalga oshiring.

6. Teshilishni yopish

* Qon to'xtatishni ayniqsa e'tibor bilan amalga oshiring.
* Patellar tendonni uzluksiz so'niladigan tikuv ipi bilan (masalan, Vicryl #1) tiklang.
* Paratenon, ostki teri va terini qatlamlar bo'ylab yoping.

III. Ko'pincha uchraydigan jarrohlik xatolari

1. Yetarli bo'lmagan reduksiya
Yetsiz reduksiya — kechikkan birlashish yoki noto'g'ri birlashishning asosiy sababi. Shuningdek, bu yo'nalish simini o'tkazishni juda qiyinlashtiradi.
* Yechim: * Tez-tez fluoroskopik tekshiruvlardan foydalaning. Kerak bo'lganda perkutane klemmlar yoki mayda-ochiq usullardan foydalaning.

2. Noto'g'ri kesish va kirish nuqtasi
Bu iatrogonik sinishning siljishi yoki noto'g'ri joylashishining ko'pincha uchraydigan sababi.
* Eksentrik kesish: Kesish juda medial yoki lateral qilinsa, yo'nalish simi kiritish va chidirish eksentrik bo'ladi.
* Noto'g'ri kirish nuqtasi: Ayniqsa, distal sindiklarda noto'g'ri kirish nuqtasi og'ir varus/valgus yoki prokurvatum/rekurvatum deformatsiyasiga olib kelishi mumkin.
* Standart: Yo'nalish simi buzilishdan 1 sm proksimalda, o'zakka (AP va yon ko'rinishda tasdiqlangan) markazlashtirilishi kerak.

3. O'tkirda kompartiment sindromini (OKS) aniqlamay qo'yish

* Xavf: Aniqlanmagan va davolab berilmagan OKS doimiy mushak nekrozi va funksional qobiliyatning yo'qolishiga olib keladi.
* Yechim: Amaliyotdan keyin shubha darajasini yuqori saqlang. Agar OKS aniqlangan yoki kuchli shubha hosil qilingan bo'lsa, darhol fashiotomiya amalga oshiriladi.

4. E'tiborsiz to'qima bilan ishlash va termik jarohat

* Termik nekroz: Shinalashni juda kuchli yoki o'tkirmas shinalagich bilan amalga oshirish suyakda termik osteonekrozga sabab bo'lishi mumkin.
* Neyrovaskulyar jarohat:
* Proksimal qulflash: Safen venasi tarmoqlari xavf ostida.
* Distal qulflash: Neyrovaskulyar to'pil xavf ostida, ayniqsa AP yoki og'ma qulflanuvchi vintlari bilan.
* Yechim: Barcha qulflanuvchi vint kesishlarida **"suyakgacha nozik dissektsiya qilish"** prinsipiga rioya qiling.

IV. Keyingi parvarish

* Og'irlikni tayanch qilish prinsiplari:
* Ko'ndalang sindiklar: Operatsiyadan keyin darhol to'liq og'irlikni tayanch qilishga ruxsat berilishi mumkin.
* Ko'p qismli yoki segmentli sindiklar: Boshlang'ich to'pog'ichga e'tibor bilan og'irlikni qo'llashni tavsiya qiling.
* Kuzatish: Operatsiyadan keyin og'riq va shishning kuchayishini yaqindan kuzatib boring, ACS uchun ehtiyotkorlikni saqlab turing.