【Хірургічна лекція】Стандартизований посібник зі стегнової інтрамедуллярної фіксації (IMN) для великогомілкової кістки: від вибору доступу до уникнення типових помилок

Переломи діафіза великогомілкової кістки — надзвичайно поширені травми в ортопедичній травматології, як правило, спричинені травмою високої енергії (наприклад, дорожньо-транспортні пригоди) або низькоенергетичними обертальними пошкодженнями.

Інтрамедуллярна фіксація є сьогодні «золотим стандартом» лікування таких переломів. Однак точний вибір точки входу, уникнення пошкодження нервово-судинних структур та профілактика компартмент-синдрому залишаються критично важливими для хірургічного успіху.

У цій статті наведено детальний огляд стандартизованої процедури, ключових анатомічних особливостей та поширених хірургічних помилок під час інтрамедуллярного гвоздювання великогомілкової кістки.

I. Преоперативна оцінка та ключові анатомічні орієнти

1. Основна анатомія

Перш ніж приступити до операції, хірург повинен мати глибоке розуміння будови таких структур, щоб уникнути іатрогенних пошкоджень:
* Надколінка та надколінкове сухожилля: Визначають місце розрізу.
* Гребінь великогомілкової кістки: Важливий поверхневий орієнтир.
* Поперечне зв’язкове утворення колінного суглоба: Під час підготовки точки входу його слід уникати.
* Поверхневий стегновий нерв та велика підшкірна вена стегна: Розташовані в ділянці проксимальних блокувальних гвинтів; неправильна техніка може легко пошкодити їх.

2. Підготовка до операції та положення пацієнта

* Анемезія: З огляду на ризик гострого компартмент-синдрому (ГКС), загальна анестезія є переважною, щоб забезпечити безперервний післяопераційний неврологічний моніторинг.
* Розміщення: Положення лежачи на спині. Уражена кінцівка може бути розміщена за вибором хірурга: на рентгенопрозорому трикутнику, у тракційному чоботі або за допомогою техніки «висячої ноги».
* Джерело: У разі коммінованих переломів розглянути можливість підготовки та покриття операційного поля на протилежній, неушкодженій кінцівці для порівняння обертання та вирівнювання під час операції.
* Попереднє планування операції: Виміряти діаметр кістковомозкового каналу за рентгенограмою, щоб забезпечити наявність відповідних розмірів штифта, особливо у пацієнтів з невеликим зростом.

* Попередження: Якщо перед операцією підозрюється ГКС, необхідно виконати декомпресію (дві розрізи з фасціотомією гомілки) перед фіксація перелому.

II. Хірургічні етапи (покроково)

1. Репозиція перелому

* Підтвердження за допомогою C-подібного арки: Переконайтеся, що можна отримати адекватні антеропостеріорні (АР) та бічні зображення.
* Метод репозиції: Надається перевага закритій репозиції. Для утримання вирівнювання можна використовувати перкутанні зажими для репозиції. Якщо закрита репозиція не вдається, може знадобитися міні-відкрита репозиція або застосування перкутанного молотка для репозиції чи техніки «полер-гвинта».
* Оцінка: Після репозиції уважно оцініть обертання, довжину та вирівнювання.

2. Розріз шкіри та експозиція

* Локалізація розрізу: Провідний дріт можна розмістити на шкірі вздовж осі великогомілкового каналу й перевірити за допомогою флюороскопії, щоб визначити оптимальне положення медіолатерального розрізу.
* Шлях розрізу: Пропальпувати нижній полюс надколінка. Зробити поздовжній розріз уздовж осі надколінкового зв’язка, продовжуючи його дистально до рівня великогомілкової платформи.
* Глибоке розкриття: Визначити медіальну та латеральну межі надколінкового зв’язка. Розсікти зв’язок поздовжньо по середині, щоб розкрити лежачий під ним жировий валик Гоффи.

3. Визначення точки входу (ключовий етап)

* Розкриття кістки: Використовувати самотримні ретрактори для розкриття проксимальної частини великогомілкової платформи та пальпації переднього краю платформи.
* Обробка жирового валика: Частину жирового валика Гоффи можна видалити, щоб покращити огляд, але слід уникати надмірної резекції, щоб не проникнути в суглобову капсулу колінного суглоба й не пошкодити поперечний зв’язок.
* Розмістити провідник:
* Боковий вид: Кінчик повинен розташовуватися трохи дистальніше та антеріорніше від суглобової поверхні, на передньому краю плато.
* Передньо-задній вид: Провідник має бути ідеально центрованим у міділярному каналі.
* Напрямок: Просунути провідник паралельно до довгої осі діафіза великогомілкової кістки приблизно на 10 см.

(Малюнок: Схема перелому діафіза великогомілкової кістки)

4. Розширення та розсвердлювання

* Відкриття каналу: Використовувати порожнистий свердловий інструмент або вхідний розсвердлювач для відкриття проксимальної кортикальної частини (приблизно на глибину 5 см).
* Введення провідного дроту: Пропустіть провідний дріт із кулькоподібним наконечником через місце перелому. Порада: Згинання наконечника дроту може сприяти його проходженню через лінію перелому.
* Положення провідного дроту: Дистальний кінець провідного дроту має бути розташований по центру голеностопного суглоба, приблизно на 1 см проксимальніше плафону великогомілкової кістки. Підтвердьте правильність розташування за допомогою рентгенографії в антеропостеріорній та бічній проекціях.
* Техніка розширення каналу:
* Почніть із розширювача найменшого діаметра.
* Збільшуйте діаметр з кроком 0,5 мм.
* Коли ви почуєте та відчутите, що розширювач зачепив ендостеальну кору в істмусі («кортикальний дзижчання»), ви досягли максимального діаметра. Розширюйте канал на 1–1,5 мм більшого діаметра, ніж передбачений діаметр гвоздя.

5. Введення гвоздя та фіксація

* Введіть основний гвіздь: Просуньте вибраний гвіздь по напрямній проволозі, обережно постукуючи його повз місце перелому. Гвіздь має зупинитися в дистальній метафізі.
* Фіксація в проксимальному відділі:
* Прикріпіть навідну насадку. Свердліть із медіального боку на латеральний (або згідно з конструкцією імплантату).
* **Увага:** Завжди виконуйте тупе розшарування аж до кістки, щоб захистити велику підшкірну вену та її гілки, а також великі підшкірні нерви.
* Зазвичай встановлюють два гвинти (один динамічний, один статичний).
* Фіксація в дистальному відділі:
* Використовуйте вільну техніку «ідеального кола».
* Налаштуйте рентгеноскопічний апарат C-подібної форми, поки отвори для фіксації не з’являться як ідеально круглі.
* Захищайте нейроваскулярні структури. Зробіть розріз і виконайте тупе розшарування аж до кістки перед свердленням.

6. Закриття рани

* Досягти ретельної гемостази.
* Закрити пателарну зв’язку окремими розсмоктуючими швами (наприклад, Vicryl № 1).
* Закрити парав’язку, підшкірну клітковину та шкіру шарами.

III. Поширені хірургічні помилки

1. Недостатнє зведення
Погане зведення є основною причиною затримки консолідації або неправильного зростання. Також воно ускладнює проходження направляючого свердла.
* Розв'язок: Регулярно використовувати флюороскопічний контроль. За потреби застосовувати перкутанні затискачі або міні-відкриті методики.

2. Неправильне розташування розрізу та точки входу
Це поширена причина іатрогенної дислокації перелому або неправильного вирівнювання.
* Ексцентричний розріз: Розріз, зроблений надто медіально або латерально, призводить до ексцентричного введення направляючого дроту та розширення каналу.
* Неправильне місце входу: Зокрема при дистальних переломах неправильне місце входу може призвести до тяжкої варусної/валгусної або прокурватурної/рекурватурної деформації.
* Стандарт: Направляючий дріт має бути центрованим на 1 см проксимальніше суглоба щиколотки (підтверджується на передньо-задніх і бічних рентгенограмах).

3. Невиявлення гострого компартмент-синдрому (ГКС)

* Ризик: Невиявлений і не лікований ГКС призводить до постійного некрозу м’язів і втрати функції.
* Розв'язок: Після операції слід підтримувати високий рівень підозри на ГКС. У разі встановлення діагнозу або сильного підозрювання необхідно негайно провести фасціотомії.

4. Неважливе поводження з тканинами та термічні ушкодження

* Термічний некроз: Занадто агресивне розгортання або розгортання тупим розгортком може призвести до термічного остеонекрозу кістки.
* Пошкодження нервово-судинних структур:
* Фіксація в проксимальному відділі: Є ризик пошкодження гілок великої підшкірної вени.
* Фіксація в дистальному відділі: Є ризик пошкодження нервово-судинного пучка, особливо при використанні передньозадніх або косих блокувальних гвинтів.
* Розв'язок: Дотримуйтеся принципу **«тупого розшарування вниз до кістки»** для всіх розрізів під блокувальні гвинти.

IV. Післяопераційний догляд

* Принципи навантаження на кінцівку:
* Поперечні переломи: Можуть дозволяти негайне повне навантаження на кінцівку після операції.
* Коммінуючі або сегментарні переломи: Рекомендувати початкове навантаження на стопу з дотиком пальцями.
* Моніторинг: Уважно спостерігати за зростанням болю та набряку після операції, зберігаючи бдительність щодо синдрому компартменту (ACS).