【Վիրահատական դասախոսություն】Տարածական ոսկրի մեջքային միջուկային մետաղալարավորում (IMN). Ստանդարտացված վիրահատական ուղեցույց՝ մոտեցման ընտրությունից մինչև սխալների խուսափում

Տարածական ոսկրի մարմնի կոտրվածքները շատ հաճախակի վնասվածքներ են օրթոպեդիական վնասվածքների դեպքում, որոնք սովորաբար առաջանում են բարձր էներգիայի վնասվածքներից (օրինակ՝ ավտովթարներ) կամ ցածր էներգիայի պտտվող վնասվածքներից:

Մեջքային միջուկային մետաղալարավորումը ներկայումս այս կոտրվածքների «ոսկե ստանդարտ» բուժման մեթոդն է: Սակայն մուտքի կետի ճշգրիտ ընտրությունը, նյարդաանոթային վնասվածքից խուսափումը և կոմպարտմենտային սինդրոմի կանխարգելումը մնում են վիրահատության հաջողության համար կարևորագույն գործոններ:

Այս հոդվածը մանրամասն վերլուծում է թիկունքային ոսկորի ներոստային մետաղալարավորման ստանդարտացված մեթոդը, հիմնական անատոմիական կառուցվածքը և հաճախ հանդիպող վիրահատական սխալները:

I. Վիրահատությունից առաջ կատարվող գնահատումը և անատոմիական հիմնական կետերը

1. Հիմնական անատոմիա

Գործողությունն սկսելուց առաջ վիրաբույժը պետք է լավ ծանոթացած լինի հետևյալ կառուցվածքներին՝ իատրոգեն վնասվածքներից խուսափելու համար.
* Մակարդակավոր ոսկոր և մակարդակավոր աճառ. Որոշում է կտրվածքի տեղադրման վայրը:
* Ճակատային ոսկորի կամարը. Կարևոր մակերեսային օրիենտիր:
* Տանձանման միջավայրի հատվածային կապան: Մուտքի կետի պատրաստման ընթացքում պետք է խուսափել դրանից:
* Սաֆենային նյարդ և մեծ սաֆենային երակ. Դիրքավորված են մոտակա ամրացման պտուտակների շրջանում. սխալ տեխնիկայի կիրառման դեպքում դրանք հեշտությամբ կարող են վնասվել.

2. Նախաօպերացիոն պատրաստում և դիրքավորում

* Անզգայացում. Քանի որ կա սուր կոմպարտմենտային սինդրոմի (SKS) ռիսկ, նախընտրելի է ընդհանուր անզգայացումը՝ հնարավորություն տալու համար վերահսկել նյարդաբանական վիճակը վերականգնման ընթացքում.
* Պատրաստում: Ուղղաձիգ դիրք. վնասված վերջույթը կարող է դիրքավորվել վիրաբույժի նախընտրությամբ՝ ռենտգենաթափանց եռանկյան վրա, ձգման մեջ կրող մակարդակի վրա կամ կաвисային վերջույթի մեթոդով.
* Ծանոթագրություն. Բազմակտորային կոտրվածքների դեպքում դիտարկել հակառակ, անվնասված վերջույթի նախապատրաստումն ու ծածկումը՝ թույլատրելու համար վիրահատության ընթացքում համեմատել պտույտն ու դիրքավորումը.
* Նախաօպերացիոն տեմպլեյթինգ. Չափել ներուղեղային անցուղու տրամագիծը ռենտգենային նկարի վրա՝ համոզվելու համար, որ համապատասխան չափսի մետաղալարերը հասանելի են, հատկապես փոքր հասակի հիվանդների դեպքում.

* Հետազգուշացում: Եթե վիրահատությունից առաջ կասկածվում է ԱԿՍ-ը (ախտաբանական կոմպարտմենտային սինդրոմ), ապա անհրաժեշտ է կատարել դեկոմպրեսիա (երկու կտրվածքով վերջույթի ֆասցիայի ֆասցիոտոմիա) առաջ կոտրվածքի ֆիքսացիա

II. Վիրահատական քայլեր (քայլ առ քայլ)

1. Կոտրվածքի վերականգնում

* C-ձև ճառագայթային հաստատում. Համոզվել, որ կարելի է ստանալ բավարար առջևի-հետին (AP) և կողային պատկերներ:
* Վերականգնման մեթոդ. Նախընտրելի է փակ վերականգնումը: Հարթակի դիրքը պահպանելու համար կարելի է օգտագործել մակարդակային վերականգնման կապակցիչներ: Եթե փակ վերականգնումը ձախողվում է, ապա կարող է անհրաժեշտ լինել մինի-բաց վերականգնումը կամ մակարդակային վերականգնման մարտկոցի կամ պոլեր սրունակի տեխնիկայի կիրառումը:
* Գնահատում. Վերականգնումից հետո համապատասխանաբար գնահատել պտույտը, երկարությունը և հարթակը:

2. Մաշկի կտրվածքը և բացահայտումը

* Հատվածի տեղակայում. Կարելի է հատվածի վրա դնել ուղեցույց լար՝ շարժաբանական առանցքի երկայնքով, և ֆլյուորոսկոպիայի միջոցով ստուգել օպտիմալ միջին-կողային հատվածի դիրքը:
* Հատվածի ուղի. Մատակարարել ծնկաթաթի ստորին բևեռը: Կատարել երկայնական հատված ծնկաթաթի մկանաթելի առանցքի երկայնքով՝ ձգվելով դեպի ստորին ուղղությամբ մինչև ստորին փոխանցման մակարդակ:
* Խորը բացում: Հայտնաբերել ծնկաթաթի մկանաթելի միջին և կողային եզրերը: Երկայնական կեսից բաժանել մկանաթելը՝ բացահայտելու ներքևի Հոֆայի ճարպային պատյանը:

3. Մուտքի կետի որոշում (կարևորագույն քայլ)

* Ոսկորի բացում: Օգտագործել ինքնապահ ռետրակտորներ՝ բացահայտելու վերին ստորին փոխանցման մակարդակը և մատակարարելու մակարդակի առաջային եզրը:
* Ճարպային պատյանի մշակում: Հոֆայի ճարպային պադի մի մասը կարելի է վերացնել՝ տեսանելիությունը բարելավելու համար, սակայն խուսափեք չա excess վերացմանից՝ ծնկի հոդային կապսուլի մեջ մտնելու և համատեղ կապանի վնասման կանխարգելման համար:
* Գայդվայրի տեղադրում.
* Կողային տեսանկյուն. Նրա ծայրը պետք է գտնվի հոդային մակերեսից մի փոքր դեպի ներքև և առաջ, սաղավարտի առաջային եզրի վրա:
* Առջևի-հետևի տեսանկյուն. Գայդվայրը պետք է ճշգրիտ կենտրոնացված լինի ոսկորի ուղեղային անցքի մեջ:
* Նаправление: Շարունակեք գայդվայրի առաջացումը՝ զուգահեռ երկարաձիգ ոսկորի առանցքին՝ մոտավորապես 10 սմ:

(Նկար՝ Երկարաձիգ ոսկորի կոտրվածքի սխեմատիկ պատկեր)

4. Անցքի բացում և ռեյմինգ

* Անցքի բացում. Օգտագործեք խոռոչավոր սուր կամ մուտքի ռեյմեր՝ բացելու համար մոտիկ կորտեքսը (մոտավորապես 5 սմ խորությամբ)։
* Գիդվայրի տեղադրում. Անցկացրեք գնդաձև ծայրով գիդվայրը կոտրվածքի տեղամասով։ Խորհուրդ. Գիդվայրի ծայրը ծռելը կարող է օգնել այն անցկացնել կոտրվածքի գծով։
* Գիդվայրի դիրքավորում. Գիդվայրի վերջնական ծայրը պետք է գտնվի ոտնաթաթի հոդի կենտրոնում՝ մոտավորապես 1 սմ-ով մոտիկ տիբիայի պլաֆոնից վերև։ Հաստատեք դիրքը AP և լատերալ ֆլյուորոսկոպիայի միջոցով։
* Ռեյմինգի տեխնիկա.
* Սկսեք ամենափոքր տրամագծով ռեյմերով։
* Ավելացրեք 0.5 մմ քայլով։
* Երբ լսում եք և զգում եք, որ ռեյմերը միացել է իսթմուսում էնդոստեալ կորտեքսին («կորտիկալ շշուկ»), դուք հասել եք առավելագույն տրամագծին։ Ռեյմերացրեք 1–1.5 մմ-ով մեծ, քան նախատեսված մուրճի տրամագիծը։

5. Ծաղկավարդի մտցումը և ամրացումը

* Հիմնական ծաղկավարդի մտցումը. Ծաղկավարդը համապատասխան ուղեցույց լարի վրա առաջ մղեք և զգույշ թափահարեք վնասվածքի տեղամասից անց, որպեսզի ծաղկավարդը կանգնի վերջնային մետաֆիզում:
* proximal ամրացումը.
* Ամրացրեք թիրախավորման սարքը: Պատրաստեք միջինից դեպի կողմնային (կամ ինչպես նշված է իմպլանտի նախագծում):
* **Կարևոր:** Միշտ կատարեք ուղղագիծ վիրահատական բաժանում մինչև ոսկոր՝ սաֆենային երակի և դրա ճյուղերի, ինչպես նաև սաֆենային նյարդի պաշտպանության համար:
* Սովորաբար տեղադրվում են երկու պտուտակ (մեկը դինամիկ, մյուսը՝ ստատիկ):
* distal ամրացումը.
* Օգտագործեք «կատարյալ շրջան» ձեռքով կատարվող տեխնիկան:
* Կարգավորեք C-ձեւ սարքը, մինչև ամրացման անցքերը կլինեն կատարյալ շրջանաձև:
* Պաշտպանել նյարդաարյունատար կառուցվածքները: Կատարել մի վերք և բլանտ դիսեկցիա՝ հասնելով ոսկորին, այնուհետև սկսել պտտվող գործիքով աշխատել:

6. Վերքի փակում

* Ապահովել մանրամասն արյունահետացման կանգ:
* Փակել ծնկային աճուկը միջանկյալ ներծծվող ստեղծված մանրաթելերով (օրինակ՝ Vicryl #1):
* Փակել պարատենոնը, ենթամաշկային հյուսվածքը և մաշկը շերտ առ շերտ:

III. Ընդհանուր վիրահատական սխալներ

1. Անբավարար ռեդուկցիա
Ռեդուկցիայի անբավարարությունը դանդաղ միաձուլման կամ սխալ միաձուլման հիմնական պատճառն է: Դա նաև այնքան դժվարացնում է ուղեցույց մետաղալարի անցկացումը, որքան հնարավոր է:
* Լուծում՝ Օգտագործել հաճախակի ֆլյուորոսկոպիկ ստուգումներ: Անհրաժեշտության դեպքում կիրառել մաշկի միջով կատարվող կապակցիչներ կամ մինի-բաց մեթոդներ:

2. Սխալ վերքի մուտքը և սկզբնական կետը
Սա հաճախ հանգեցնում է իատրոգեն կոտրվածքի տեղաշարժի կամ սխալ դասավորման:
* Էկցենտրիկ կտրվածք. Կտրվածքը չափազանց մեդիալ կամ լատերալ լինելը հանգեցնում է ուղեցույց հաղորդալու թելի մտցման և ռեյմինգի էկցենտրիկ կատարման:
* Սխալ մուտքի կետի դիրքավորում. Հատկապես հեռավոր կոտրվածքների դեպքում սխալ մուտքի կետը կարող է հանգեցնել սուր վարուս/վալգուս կամ պրոկուրվատում/ռեկուրվատում արատի:
* Ստանդարտ: Ուղեցույց հաղորդալու թելը պետք է կենտրոնացված լինի գոտկանցքի հոդից 1 սմ պրոքսիմալ (հաստատված AP և լատերալ տեսքերում):

3. Սուր կոմպարտմենտային սինդրոմի (ՍԿՍ) չճանաչելը

* Ռիսկ. Չճանաչված և չբուժված ՍԿՍ-ը հանգեցնում է մկանների մշտական նեկրոզի և ֆունկցիոնալ կորստի:
* Լուծում՝ Վերջին օպերացիայից հետո պետք է պահպանվի բարձր կասկածի մակարդակ: Եթե ախտորոշված է կամ ուժեղ կասկածվում է, անմիջապես կատարել ֆասցիոտոմիաներ:

4. Անզգույշ հյուսվածքների մշակում և ջերմային վնասվածք

* Ջերմային նեկրոզ՝ Շատ ագրեսիվ ռեյմերավորումը կամ կոտրված ռեյմերով ռեյմերավորումը կարող է առաջացնել ոսկրի ջերմային օստեոնեկրոզ:
* Նյարդաարյունատար վնասվածք՝
* proximal ամրացումը. Սաֆենային երակի ճյուղերը վտանգի տակ են:
* distal ամրացումը. Նյարդաարյունատար համախումբը վտանգի տակ է, հատկապես առջևի-հետին (AP) կամ թեք ամրացնող վինտերի դեպքում:
* Լուծում՝ Բոլոր ամրացնող վինտերի կտրվածքների դեպքում պետք է հետևել **«բլանտ դիսեկցիայի մինչև ոսկր»** սկզբունքին:

IV. Հետоперացիոն խնամք

* Քաշի վրա բաշխման սկզբունքներ՝
* Ծայրահեղ կոտրվածքներ՝ Վերջնական վերականգնումից հետո կարող է թույլատրվել անմիջապես լիարժեք քաշի վրա բաշխում:
* Խճատված կամ սեգմենտային վնասվածքներ. Առաջարկվում է սկզբնապես մատներով շփվել հատակի հետ՝ քաշելու համար չօգտագործելով ոտքը:
* Դիտարկում: Վերահսկել մեծացող ցավը և ուռածությունը վիրահատությունից հետո՝ մշտապես հսկելով ախտանիշները ակուտ կոմպարտմենտային սինդրոմի (ACS) համար: