【Conferință chirurgicală】Ghidul standardizat de operare pentru nailarea intramedulară tibială (IMN): de la alegerea abordului până la evitarea capcanelor

Fracturile diafizei tibiei sunt leziuni extrem de frecvente în traumatologia ortopedică, rezultând în mod obișnuit din traumatisme de mare energie (cum ar fi accidentele rutiere) sau din leziuni de torsiune de joasă energie.

Nailingul intramedular este în prezent „standardul de aur” în tratamentul acestor fracturi. Totuși, alegerea precisă a punctului de intrare, evitarea leziunilor neurovasculare și prevenirea sindromului compartimental rămân esențiale pentru succesul chirurgical.

Acest articol oferă o analiză detaliată a procedurii standardizate, a anatomiei cheie și a capcanelor chirurgicale frecvente în cadrul nailingului intramedular tibial.

I. Evaluare preoperatorie și puncte anatomice cheie

1. Anatomiile fundamentale

Înainte de a continua, chirurgul trebuie să cunoască în profunzime următoarele structuri pentru a evita leziunile iatrogene:
* Rotula și tendonul rotulian: Determină locul inciziei.
* Crista tibiei: Un reper superficial important.
* Ligamentul transvers al genunchiului: Trebuie evitat în timpul pregătirii punctului de intrare.
* Nervul safen și vena safenă mare: Se află în regiunea șuruburilor de blocare proximale; o tehnică incorectă poate provoca cu ușurință lezarea acestora.

2. Pregătirea preoperatorie și poziționarea

* Anestezie: Având în vedere riscul de sindrom de compartiment acut (SCA), se preferă anestezia generală pentru a permite monitorizarea neurologică continuă postoperatorie.
* Poziționare: Poziție culcat pe spate. Membrele afectate pot fi poziționate în funcție de preferința chirurgului: pe un triunghi radiotransparent, într-o manta de tracțiune sau folosind tehnica membrului suspendat.
* Referință: Pentru fracturile cominutive, se recomandă pregătirea și acoperirea chirurgicală a membrului contralateral, neafectat, pentru a permite compararea intraoperatorie a rotației și a alinierii.
* Planificare preoperatorie: Măsurați diametrul canalului intramedular pe radiografie pentru a vă asigura că sunt disponibile dimensiunile corespunzătoare ale tijelor, în special la pacienții cu înălțime redusă.

* Avertizare: Dacă sindromul compartimental abdominal (ACS) este suspectat preoperator, trebuie efectuată o decomprimare (fasciotomii ale gambei cu două incizii). înainte fixarea fracturii.

II. Etape chirurgicale (pas cu pas)

1. Reducerea fracturii

* Confirmare cu C-arm: Asigurați-vă că pot fi obținute imagini adecvate în proiecție anteroposterioară (AP) și laterală.
* Metoda de reducere: Se preferă reducerea închisă. Pentru menținerea alinierii se pot utiliza clești percutanați de reducere. Dacă reducerea închisă eșuează, poate fi necesară o reducere mini-deschisă sau utilizarea unui ciocan percutanat de reducere sau a tehnicii cu șurub poller.
* Evaluare: După reducere, evaluați cu atenție rotația, lungimea și alinierea.

2. Incizie cutanată și expunere

* Localizarea inciziei: Un fir ghid poate fi plasat pe piele de-a lungul axei canalului tibial și verificat cu fluoroscopie pentru a determina poziția optimă mediolaterală a inciziei.
* Traseul inciziei: Palpați polul inferior al rotulei. Realizați o incizie longitudinală de-a lungul axei tendonului patelar, extinzând-o distal până la nivelul platoului tibial.
* Expunere profundă: Identificați marginile medială și laterală ale tendonului patelar. Împărțiți tendonul longitudinal în linia mediană pentru a expune padul adipos Hoffa subiacent.

3. Determinarea punctului de intrare (pas esențial)

* Expunerea osului: Utilizați retractorii autoținători pentru a expune platoul tibial proximal și pentru a palpa marginea anterioară a acestuia.
* Manipularea pernei de grăsime: O porțiune din perna de grăsime Hoffa poate fi excizată pentru a îmbunătăți vizualizarea, dar evitați resecția excesivă, care ar putea duce la pătrunderea în capsula articulară a genunchiului și la lezarea ligamentului transvers.
* Plasarea ghidului metalic:
* Vedere laterală: Vârful acestuia trebuie să se afle ușor distal și anterior față de suprafața articulară, la marginea anterioară a platoului.
* Vedere AP (antero-posterioară): Ghidul metalic trebuie să fie perfect centrat în canalul medular.
* Direcția: Avansați ghidul metalic paralel cu axa lungă a diafizei tibiale, pe o distanță de aproximativ 10 cm.

(Figură: Diagramă a unei fracturi ale diafizei tibiale)

4. Deschiderea și dilatarea canalelor

* Deschiderea canalului: Utilizați un burghiu canulat sau o freză de intrare pentru a deschide cortexul proximal (aproximativ 5 cm adâncime).
* Introducerea ghidului metalic: Introduceți un ghid metalic cu vârf sferic peste zona fracturii. Sfaturi: Îndoirea vârfului ghidului metalic poate ajuta la trecerea acestuia peste linia fracturii.
* Poziționarea ghidului metalic: Vârful distal al ghidului metalic trebuie să fie centrat în articulația gleznei, la aproximativ 1 cm proximal de plafondul tibial. Confirmați poziționarea cu fluoroscopie AP și laterală.
* Tehnica de dilatare:
* Începeți cu freza de diametru cel mai mic.
* Creștere cu pași de 0,5 mm.
* Când auziți și simțiți că freza se angajează în cortexul endosteal din istm („zgomot cortical”), ați atins diametrul maxim. Frezați cu 1–1,5 mm mai mare decât diametrul intenționat al tijei.

5. Introducerea și blocarea tijei

* Introducerea tijei principale: Avansați tija selectată peste firul ghid, lovind-o ușor pentru a o trece de zona fracturii. Tija trebuie să se oprească în metafiza distală.
* Blocarea proximală:
* Atașați dispozitivul de țintire. Forați de la medial spre lateral (sau conform designului implantului).
* **Important:** Efectuați întotdeauna o disecție surdă până la os pentru a proteja vena safenă și ramurile sale, precum și nervul safen.
* În mod obișnuit, se plasează două șuruburi (unul dinamic, unul static).
* Blocarea distală:
* Utilizați tehnica „cerc perfect” realizată liber, fără ghidaj.
* Reglați brațul C până când găurile de blocare apar perfect rotunde.
* Protejați structurile neurovasculare. Realizați o incizie și efectuați o disecție surdă până la os înainte de foraj.

6. Închiderea plăgii

* Asigurați o hemostază minuțioasă.
* Închideți tendonul patelar cu suturi absorbabile interrupate (de exemplu, Vicryl #1).
* Închideți paratenonul, țesutul subcutanat și pielea strat cu strat.

III. Erori chirurgicale frecvente

1. Reducere inadecvată
Reducerea deficitară este o cauză principală a unirii întârziate sau a unei uniri vicioase. De asemenea, face trecerea ghidului foarte dificilă.
* Soluție: Utilizați verificări fluoroscopice frecvente. Aplicați cleme percutanate sau tehnici mini-deschise, după caz.

2. Incizie și punct de intrare incorecte
Aceasta este o cauză frecventă a deplasării sau a malaliniamentului fracturilor induse iatrogen.
* Incizie excentrică: O incizie prea medială sau prea laterală determină introducerea excentrică a firului ghid și a reamer-ului.
* Punct de intrare malpoziționat: În special în fracturile distale, un punct de intrare incorect poate duce la deformități severe de varus/valgus sau de procurvatum/recurvatum.
* Standard: Firul ghid trebuie să fie centrat la 1 cm proximal față de articulația gleznei (confirmat pe imagini AP și lateral).

3. Nerecunoașterea sindromului acut de compartiment (SAC)

* Risc: Nerecunoașterea și netratarea SAC duc la necroză musculară permanentă și pierdere funcțională.
* Soluție: Menţine un indice ridicat de suspiciune postoperator. Dacă este diagnosticat sau suspectat, efectuaţi imediat fasciotomie.

4. În cazul în care Manipularea neglijentă a ţesuturilor şi leziunile termale

* Necroza termică: Dacă se strânge prea agresiv sau cu un strâmb închis, se poate produce osteonecroza termică a osului.
* Leziuni neurovasculare:
* Blocarea proximală: Ramiile venelor safenare sunt în pericol.
* Blocarea distală: Fasciculul neurovascular este în pericol, mai ales cu AV sau șuruburi de blocare oblicu.
* Soluție: Se aplică principiul "dissecției brute până la os" pentru toate inciziile cu șurub de blocare.

IV. Până la finalul perioadei de tratament

* Principiile de suportare a greutăţii:
* Fracturi transversale: Pot permite încărcarea imediată completă a greutății corporale în perioada postoperatorie.
* Fracturi cominutive sau segmentare: Se recomandă încărcarea inițială doar cu vârful degetelor.
* Monitorizarea: Monitorizați îndeaproape apariția unor dureri și edeme crescânde în perioada postoperatorie, menținând o vigilență constantă pentru sindromul compartimental acut (ACS).