【Cerrahi Ders】Tibial İntramedüller Çivileme (IMN) Standart İşlem Kılavuzu: Yaklaşım Seçiminden Tuzakların Önlenmesine

Tibia shaft kırıkları, ortopedik travmada son derece yaygın yaralanmalardır ve genellikle yüksek enerjili travmalar (örneğin otomobil kazaları) veya düşük enerjili burulma yaralanmaları sonucu oluşur.

İntramedüller çivileme, bu kırıkların günümüzdeki "altın standart" tedavisidir. Ancak giriş noktasının kesin seçimi, nörovasküler yaralanmaların önlenmesi ve kompartman sendromunun engellenmesi cerrahi başarının kritik unsurlarıdır.

Bu makale, tibia intramedüller çivilemesi için standartlaştırılmış işlemi, temel anatomiyi ve yaygın cerrahi tuzakları ayrıntılı bir şekilde ele almaktadır.

I. Preoperatif Değerlendirme ve Anatomik Temel Noktalar

1. Temel Anatomik Yapılar

İleriye geçmeden önce cerrah, iatrogenik yaralanmaları önlemek amacıyla aşağıdaki yapılarla ilgili derin bilgiye sahip olmalıdır:
* Patella ve patellar tendon: Kesi yerinin belirlenmesini sağlar.
* Tibia kresti: Önemli bir yüzey işaret noktası.
* Diz transvers ligamenti: Giriş noktası hazırlanırken kaçınılması gereken yapı.
* Safen siniri ve Büyük safen ven: Proksimal kilitleme vidaları bölgesindedir; uygun olmayan teknik bu yapıları kolayca hasara uğratabilir.

2. Preoperatif Hazırlık ve Pozisyonlama

* Anestezi: Akut kompartman sendromu (ACS) riski göz önünde bulundurulduğunda, sürekli postoperatif nörolojik izleme yapılabilmesi için genel anestezi tercih edilir.
* Pozisyonlama: Supin pozisyonda. Yaralı uzuv cerrah tercihine göre radyoşeffaf üçgen üzerine, traksiyon botu içinde veya asılı bacak tekniğiyle pozisyonlandırılabilir.
* Kaynak: Kominüte kırıklarda, intraoperatif dönme ve hizalama karşılaştırması yapılabilmesi amacıyla kontralateral, yaralanmamış uzvun da hazırlanması ve örtülmesi düşünülmelidir.
* Önoperatif Şablonlama: Uygun çivi boyutlarının, özellikle boyu kısa hastalarda, mevcut olduğundan emin olmak için röntgende intramedüller kanal çapını ölçün.

* Uyarı: Önoperatif dönemde ACS (akut kompartman sendromu) şüphesi varsa bir dekompresyon (iki kesitli bacak fasyotomileri) yapılmalıdır. daha önce kırık sabitlemesi.

II. Cerrahi Adımlar (Adım Adım)

1. Kırık Redüksiyonu

* C-ışını Onayı: Yeterli anteroposterior (AP) ve lateral görüntü elde edilebildiğinden emin olun.
* Redüksiyon Yöntemi: Kapalı redüksiyon tercih edilir. Hizalamayı korumak için perkütan redüksiyon kıskaçları kullanılabilir. Kapalı redüksiyon başarısız olursa, mini-açık redüksiyon veya perkütan redüksiyon çekici ya da poller vida tekniği gerekebilir.
* Değerlendirme: Azaltmadan sonra dikkatlice rotasyon, uzunluk ve hizalama değerlendirilmelidir.

2. Cilt Kesisi ve Açıklama

* Kesi Yerinin Belirlenmesi: Tibial kanal eksenine paralel olarak cilt üzerine bir kılavuz tel yerleştirilebilir ve optimal mediolateral kesim konumunu belirlemek için floroskopi ile kontrol edilebilir.
* Kesi Yolu: Patellanın inferior polü palpe edilir. Patellar tendonun eksenine paralel olarak longitudinal bir kesi yapılır ve distalde tibial plato seviyesine kadar uzatılır.
* Derin Açıklama: Patellar tendonun medial ve lateral sınırları tanımlanır. Altta yatan Hoffa yağından pad’ı ortaya çıkarmak için tendon orta hat boyunca longitudinal olarak bölünür.

3. Giriş Noktasının Belirlenmesi (Kritik Adım)

* Kemik Açıklaması: Proksimal tibial platoyu açığa çıkarmak ve platonun anterior kenarını palpe etmek için kendini tutan retraktörler kullanın.
* Yağ Yastığıyla Çalışma: Görüşü iyileştirmek amacıyla Hoffa yağ yastığının bir kısmı çıkarılabilir; ancak diz eklem kapsülüne girmemek ve transvers ligament hasar görmemesi için aşırı rezeksiyondan kaçınılmalıdır.
* Kılavuz Telini Yerleştirin:
* Lateral Görünüm: Uç, eklemsel yüzeyin hemen distal ve anterior kısmında, platonun anterior kenarında olmalıdır.
* AP Görünümü: Tel, medüller kanalın tam ortasında mükemmel şekilde merkezlenebilir.
* Yön: Teli, tibial şaftın uzun eksenine paralel olarak yaklaşık 10 cm ileriye doğru ilerletin.

(Şekil: Tibial şaft kırığı diyagramı)

4. Açma ve Genişletme

* Kanalı Açma: Proksimal korteksi açmak için (yaklaşık 5 cm derinlikte) kanallı bir çivi veya giriş genişletici kullanın.
* Kılavuz Telinin Yerleştirilmesi: Kırık hattu boyunca bir top uçlu kılavuz tel geçişi sağlayın. İpucu: Telin ucunu bükerek kırık çizgisi boyunca ilerlemesini kolaylaştırabilirsiniz.
* Kılavuz Telinin Konumlandırılması: Kılavuz telin distal ucu, ayak bileği eklemi içinde merkezde olmalı ve tibial plafond’un yaklaşık 1 cm proksimalinde yer almalıdır. Yerleştirme konumunu AP ve lateral floroskopi ile doğrulayın.
* Genişletme Tekniği:
* En küçük çaplı genişleticiyle başlayın.
* 0,5 mm artışlarla artırın.
* Kılavuz aletin isthmus bölgesinde endostal kortekse ("kortikal çınlama") temas ettiğini duyup hissettiğinizde, maksimum çapa ulaşılmıştır. İstenen çubuk çapından 1–1,5 mm daha büyük çapta kılavuzlama yapın.

5. Çubuğun Yerleştirilmesi ve Kilitlemesi

* Ana Çubuğu Yerleştirin: Seçilen çubuğu kılavuz tel üzerinden ilerleterek kırık bölgesinin ötesine hafifçe vurarak yerleştirin. Çubuk distal metafizde durmalıdır.
* Proksimal Kilitleme:
* Hedefleme aparatını takın. İmplant tasarımına göre medialden laterale doğru delme işlemi yapın.
* **Önemli:** Safen veni, dallarını ve safen sinirini korumak için kemik yüzeyine kadar her zaman künt disseksiyon uygulayın.
* Genellikle iki vida yerleştirilir (biri dinamik, diğeri statik).
* Distal Kilitleme:
* 'Mükemmel daire' serbest el tekniğini kullanın.
* Kilit delikleri tam olarak yuvarlak görünene kadar C-kolu ayarlayın.
* Nörovasküler yapıları koruyun. Delme işleminden önce bir kesit yapın ve kemik yüzeyine ulaşana kadar künt disseksiyon uygulayın.

6. Yara Kapatma

* Dikkatli bir hemostaz sağlayın.
* Patellar tendonu, kesintili emilebilir dikişlerle (örn. Vicryl #1) kapatın.
* Paratenonu, derialtı dokuyu ve cildi katman katman kapatın.

III. Yaygın Cerrahi Hatalar

1. Yetersiz Redüksiyon
Yetersiz redüksiyon, geç birleşme veya yanlış birleşmenin başlıca nedenidir. Ayrıca rehber telinin geçirilmesini son derece zorlaştırır.
* Çözüm: Sık floroskopik kontroller kullanın. Gerekirse perkütan kıskaçlar veya mini-açık teknikler uygulayın.

2. Yanlış Kesit ve Giriş Noktası
Bu, iatrogenik kırık yer değiştirmesine veya yanlış hizalanmaya neden olan yaygın bir nedendir.
* Eksantrik Kesit: Kesit çok medial veya lateral olursa, rehber telinin yerleştirilmesi ve genişletme işlemi eksantrik olur.
* Yanlış Pozisyonlandırılmış Giriş Noktası: Özellikle distal kırıklarda, yanlış bir giriş noktası şiddetli varus/valgus veya prokurvatum/rekurvatum deformitesine yol açabilir.
* Standart: Rehber tel, ayak bileği ekleminin 1 cm proksimalinde merkezlenecek şekilde yerleştirilmelidir (AP ve lateral görüntüleriyle doğrulanmalıdır).

3. Akut Kompartman Sendromu (ACS) Tanısının Atlanması

* Risk: Tanı konulmayan ve tedavi edilmeyen ACS, kalıcı kas nekrozuna ve fonksiyon kaybına neden olur.
* Çözüm: Ameliyat sonrası yüksek bir şüphe indeksi korunmalıdır. Tanı konmuş veya güçlü şekilde şüphelenilmişse, hemen fasiotomiler uygulanmalıdır.

4. Dikkatsiz Doku İşleme ve Termal Yaralanma

* Termal Nezroz: Çok agresif olarak veya körelmiş bir reamer ile reaming işlemi, kemikte termal osteonekroz oluşturabilir.
* Nörovasküler Yaralanma:
* Proksimal Kilitleme: Safen ven dalları risk altındadır.
* Distal Kilitleme: Nörovasküler demet, özellikle AP veya oblik kilitleme vidaları ile risk altındadır.
* Çözüm: Tüm kilitleme vida kesitleri için **"kemik yüzeyine kadar künt disseksiyon ilkesine"** bağlı kalın.

IV. Takip Dönemi Bakımı

* Ağırlık Taşıma İlkeleri:
* Enine Kırıklar: Ameliyat sonrası hemen tam ağırlık taşımasına izin verebilir.
* Parçalı veya Segmental Kırıklar: Başlangıçta ayak ucuna dokunarak ağırlık taşıma önerilir.
* İzleme: Ameliyat sonrası artan ağrı ve şişlikleri yakından izleyin; Kompartman Sendromu (ACS) için sürekli dikkatli olun.