【Kirurginen luento】Sääriluun sisäluuydinnaulitus (IMN) – standardoitu toimintaohje: lähestymistavan valinnasta virheiden välttämiseen

Sääriluun keskiosan murtumat ovat erittäin yleisiä ortopedisen trauma-ajan vammoja, jotka johtuvat tyypillisesti korkean energian traumasta (esimerkiksi liikenneonnettomuuksista) tai alhaisen energian kiertävästä vammasta.

Sisäluuydinnaulitus on tällä hetkellä näiden murtumien "kultainen standardi". Kuitenkin tarkan sisääntulopisteen valinta, hermo-verkkovammojen välttäminen ja kompartementti-oireyhtymän ehkäisy ovat edelleen ratkaisevan tärkeitä kirurgisen menestyksen kannalta.

Tässä artikkelissa esitetään yksityiskohtainen tarkastelu tibian sisäluuytimen naulaukseen käytetystä standardoidusta menettelystä, keskeisistä anatomiapisteistä ja yleisistä kirurgisista virheistä.

I. Ennen leikkausta tehtävä arviointi ja anatominen keskeinen tieto

1. Perusanatomia

Ennen toimenpiteen aloittamista kirurgin on tunnettava seuraavat rakenteet tarkasti, jotta iatrogeeninen vaurio voidaan välttää:
* Neljäkulmainen nivelnappi ja nivelnappilijukka: Määrittää leikkausleikkauspaikan.
* Sääriluun harja: Tärkeä pintamerkki.
* Polven poikittaisligaumi: Sen välttäminen on välttämätöntä sisääntulopisteen valmistelun aikana.
* Saphenuskääpiöhermo ja suuri saphenuslaskimo: Sijaitsee läheisyydessä proksimaalisten lukitusruuvien alueella; virheellinen tekniikka voi helposti vahingoittaa niitä.

2. Ennen leikkausta tehtävä valmistelu ja asentaminen

* Anestesia: Koska akuutin kompartementtioireyhtymän (ACS) riski on olemassa, yleisanestesia on suositeltavampi, jotta neurologista seurantaa voidaan jatkaa jatkuvasti leikkauksen jälkeen.
* Asettelu: Selkäpuolella makaava asento. Vammainen raaja voidaan sijoittaa kirurgin mielivalinnan mukaan: säteilyläpikuultavalle kolmiolle, vetolukkoon tai riippuvaan jalankäsittelyyn perustuvalle tekniikalle.
* Viittaus: Komminuuttujen murtumien yhteydessä harkitse vastakkaisen, vammattoman raajan esikäsittelyä ja peittämistä, jotta voidaan vertailla rotaatiota ja akselia leikkauksen aikana.
* Ennen leikkausta tehtävä mallintaminen: Mittaa luuytimen kanavan halkaisija röntgenkuvasta varmistaaksesi, että sopivat naulan koot ovat saatavilla, erityisesti pienikokoisilla potilailla.

* Varoitus: Jos akuuttia kompartementtioireyhtymää epäillään ennen leikkausta, on suoritettava purkautuminen (kaksi-leikkausinen jalkakudoksen fasiotomia) ennen murtuman kiinnitys.

II. Kirurgiset vaiheet (vaiheittain)

1. Murtuman redusoiminen

* C-kaarikuvauksen vahvistus: Varmista, että riittävän laadukkaat anteroposterioriset (AP) ja sivukuva-akselikuvat voidaan ottaa.
* Redusoimismenetelmä: Suljettu redusoiminen on suositeltavaa. Redusoimisen säilyttämiseen voidaan käyttää ihon läpi tehtäviä redusoimiskamppeja. Jos suljettu redusoiminen epäonnistuu, saattaa olla tarpeen pieni avoin redusoiminen tai ihon läpi tehtävän redusoimishammashakkaan tai poller-ruuvin käyttö.
* Arviointi: Redusoimisen jälkeen arvioi huolellisesti kiertokulma, pituus ja akseli.

2. Ihon leikkaus ja altistaminen

* Leikkauksen sijainti: Ohjauslangan voidaan sijoittaa ihon päälle tibiaalikanavan akselin suuntaisesti ja tarkistaa fluoroskopialla, jotta määritettäisiin optimaalinen mediaali-lateraali-leikkauspaikka.
* Leikkausreitti: Tunnu patellan alapoolista. Tee pitkittäinen leikkaus patellaarisen sidoksen akselin suuntaisesti ja jatka sitä distaalisesti tibiaalisen laatan tasolle.
* Syvä näkyvyys: Tunnista patellaarisen sidoksen mediaali- ja lateraalirajat. Jaa sidos pitkittäin keskeltä näyttääksesi alapuolella olevan Hoffan rasvapadun.

3. Syöttöpisteen määrittäminen (ratkaiseva vaihe)

* Näytä luu: Käytä itsepidättäviä retraktorikoneita tibiaalisen laatan proksimaalin osan näyttämiseen ja tunnustele laatan etureuna.
* Käsittele rasvapadua: Hoffan rasvapadun osa voidaan poistaa parantamaan näkyvyyttä, mutta vältä liiallista poistoa, jotta ei päästä sisään polvijointikapseliin tai vahingoiteta poikittaissidosta.
* Aseta ohjauslangat:
* Sivukuva: Kärjen tulisi sijaita juuri nivelalan distaalisessa ja etupuolella, tukipinnan etureunalla.
* Etutakuva: Langan on oltava täysin keskitettyä luuytimen kanavaan.
* Suunta: Työnnä lankaa eteenpäin tibiaan pitkin tibian kantakalvon pitkittäisakselia noin 10 cm.

(Kuva: Piirros tibian kantakalvon murtumasta)

4. Kanavan avaaminen ja laajentaminen

* Avaa kanava: Käytä putkimaisia poranteriä tai sisääntuloreimaria kanavan avaaksesi proksimaalisen korteksin (noin 5 cm syvälle).
* Ohjauslangan asettaminen: Vie pallonpäinen ohjauslanka murtuman kautta. Vihje: Ohjauslangan kärjen taivuttaminen voi auttaa sen ohjaamisessa murtumalinjan yli.
* Ohjauslangan sijoittaminen: Ohjauslangan etäinen kärki tulisi olla keskitetty nilkan liitokseen noin 1 cm tibiaalisen plafondin proksimaalisesti. Vahvista sijoitus AP- ja lateraalikuvauksella fluoroskopiassa.
* Kärsintätekniikka:
* Aloita pienimmällä halkaisijalla olevalla kärsintätyökalulla.
* Kasvata halkaisijaa 0,5 mm:n välein.
* Kun kuulet ja tunnet kärsintätyökalun tarttuvan endostealiseen korteksiin istmuksesta (”kortikaalinen kohina”), olet saavuttanut suurimman mahdollisen halkaisijan. Kärsi 1–1,5 mm suuremmalla halkaisijalla kuin suunniteltu naulan halkaisija.

5. Naulan asettaminen ja lukitseminen

* Aseta päänaula: Työnnä valittu naula ohjauslangan yli ja napauta sitä kevyesti murtuman kohdan ohi. Naulan tulisi pysähtyä etäisessä metafyysissä.
* Proksimaalinen lukitus:
* Kiinnitä tavoitinteline. Poraa mediaalisesta lateraaliseen suuntaan (tai implantin suunnittelun mukaan).
* **Tärkeää:** Suorita aina tylppä dissektoiminen luuhun saakka suojellaksesi sapheenisten suonen ja sen haaroja sekä sapheenisten hermoa.
* Tyypillisesti asennetaan kaksi ruuvia (yksi dynaaminen, yksi staattinen).
* Distalaalinen lukitus:
* Käytä "täydellisen ympyrän" vapaakäsisementelmää.
* Säädä C-käyrän säteilylaitetta, kunnes lukitusreiät näyttävät täysin pyöreiltä.
* Suojaile neurovaskulaarisia rakenteita. Tee leikkaus ja käytä tylppää dissektoimista luuhun saakka ennen poraamista.

6. Haavan sulkeutuminen

* Saavuta huolellinen veritulvaus.
* Sulje patellaarinen sidekudos katkaisemalla imeytyvillä sutuureilla (esim. Vicryl #1).
* Sulje paratenon, alakutaneinen kudos ja iho kerroksittain.

III. Yleisimmät kirurgiset virheet

1. Riittämätön reduktio
Huono reduktio on yksi tärkeimmistä syistä viivästynyttä yhtymistä tai väärästä yhtymisestä. Se vaikeuttaa myös ohjauslangan kuljetusta erinomaisen vaikeaksi.
* Ratkaisu: Käytä usein fluoroskooppisia tarkastuksia. Käytä tarvittaessa perkutaanisia kiinnikkeitä tai pieniä avoimia menetelmiä.

2. Virheellinen leikkaus ja pääsykohta
Tämä on yleinen syy iatrogeeniseen luunmurtuman siirtymään tai väärään suuntautumiseen.
* Eksentrinen leikkaus: Liian mediaalinen tai lateraalinen leikkaus tekee ohjauslangan asettamisesta ja poraamisesta eksentrinen.
* Virheellinen sisääntulopiste: Erityisesti distaalisissa murtumissa virheellinen sisääntulopiste voi johtaa vakavaan varus-/valgus- tai prokurvatum-/rekurvatummuodonmuutokseen.
* Vakiomalli: Ohjauslanka on keskitettävä 1 cm nilkan yläpuolelle (varmistettu AP- ja sivukuvaus).

3. Akuttisen kompartementtisyndrooman (ACS) tunnistamatta jättäminen

* Riski: Tunnistamaton ja hoitamaton ACS johtaa pysyvään lihaskuolleisuuteen ja toimintakyvyn menetykseen.
* Ratkaisu: Ylläpidä korkeaa epäilystasoa postoperatiivisesti. Jos ACS diagnosoituu tai sitä epäillään voimakkaasti, suorita välittömästi fasiotomioiden.

4. Huoliton kudosten käsittely ja lämpövaurio

* Lämpökuolleisuus: Liiallinen tai tylsällä laajennusporalla suoritettu laajennus voi aiheuttaa kudoksen lämpövaurion ja luun nekroosin.
* Hermosto- ja verisuonivaurio:
* Proksimaalinen lukitus: Saphenous-suonen haarat ovat vaarassa.
* Distalaalinen lukitus: Hermosto- ja verisuonipaketti on vaarassa, erityisesti eteenpäin (AP) tai vinottain asennettujen lukitusruuvien yhteydessä.
* Ratkaisu: Kaikissa lukitusruuvien leikkauskohtien yhteydessä noudatetaan periaatetta **"tupakointi luuhun asti"**.

IV. Hoito jälkileikkauksen jälkeen

* Kuormitustavat:
* Poikittaiset murtumat: Voivat sallia välittömän täyden kuormituksen leikkauksen jälkeen.
* Monilohkoinen tai segmentaalinen murtuma: Suositellaan alustavaa varovaisen painon kantamista varpailla.
* Seuranta: Tarkkaile tiukasti kivun ja turvotuksen lisääntymistä leikkausjälkeisesti ja pidä tarkkaa valvontaa akuutin kompartmentsyndrooman (ACS) varalta.